顧惠鳳 張麗萍

（浙江省湖州市婦幼保健院兒科，浙江湖州313000）

矮小癥是指小兒身高低于同年齡、同性別健康兒童平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上者。若不能及時(shí)診斷和治療，將會(huì)導(dǎo)致成年后身材顯著矮小，并在性格、心理、行為上存在著多方面的問(wèn)題。目前臨床上生長(zhǎng)激素藥理性激發(fā)試驗(yàn)仍是評(píng)價(jià)和確診生長(zhǎng)激素缺乏癥的主要手段［1］。本文通過(guò)對(duì)77例矮小兒童精氨酸、左旋多巴單日復(fù)合與兩日序貫GH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的比較，評(píng)價(jià)兩種不同方式的激發(fā)效果，并結(jié)合全面而細(xì)致的護(hù)理，以利患兒成長(zhǎng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2010年9月本院門(mén)診共收治矮小癥患兒77例，其中男55例，女22例；年齡4.5～15歲。均符合矮小癥的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。未接受任何治療。初步檢查排除甲狀腺、染色體、肝、腎、骨骼疾病、垂體腫瘤及營(yíng)養(yǎng)不良等。將患兒隨機(jī)分為兩組：復(fù)合組39例：男28例，女11例，平均9.9歲（4.5～15歲）。序貫組38例：男27例，女11例，平均9.3歲（4.5～14歲）。兩組年齡、性別、身高等差異均無(wú)顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院第一天下午16∶00抽取靜脈血送檢血常規(guī)、性激素、皮質(zhì)醇、T3、T4、TSH、乙肝三系、微量元素。并于當(dāng)晚22∶00禁食、禁水，直至第2天激發(fā)試驗(yàn)結(jié)束。第2天在試驗(yàn)開(kāi)始前，留置靜脈導(dǎo)管并取平臥位。兩組患兒均于清晨8∶00空腹抽取靜脈血檢測(cè)GH、ACTH、COR、IGF1、血脂、胰島素后，進(jìn)行不同方式的激發(fā)試驗(yàn)。復(fù)合組：25%精氨酸0.5g／kg（最大＜25g）以注射用水3ml／kg（最大＜150ml）稀釋溶解后，用50ml針筒分別抽好，放置微泵待用；予口服左旋多巴片10mg／kg（最大＜500mg）的同時(shí)開(kāi)啟精氨酸微泵使用開(kāi)關(guān)，于30min內(nèi)靜脈滴注完畢。于試驗(yàn)開(kāi)始后30、45、60、90min各取血2ml共4次分離血清，測(cè)GH；序貫組：第1d精氨酸GH激發(fā)試驗(yàn)；第2d左旋多巴GH激發(fā)試驗(yàn)，藥物劑量及方法同前。精氨酸滴注后30、45、60、90min及左旋多巴30、45、60、90min采血分離血清，測(cè)GH。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 以激發(fā)試驗(yàn)后任一次測(cè)得GH最高值為峰值，峰值＞10ng／ml為GH不缺乏，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；峰值＜5ng／ml為GH完全缺乏；5～10ng／ml為GH部分缺乏，激發(fā)試驗(yàn)為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件處理，計(jì)量資料以（s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種激發(fā)試驗(yàn)峰值強(qiáng)度 復(fù)合組GH峰值為2.2～38.2（15.55±7.50）ng／ml；序貫組GH峰值1.1～37.3（13.80±9.23）ng／ml，復(fù)合組高于序貫組，但差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

2.2 兩種激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率比較（表1）

表1 兩種方法激發(fā)血清GH分泌結(jié)果比較（n）

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

3.1.1 患兒方面 矮小兒童易受到同伴的嘲笑，甚至歧視，容易產(chǎn)生自卑、敏感等心理障礙；一部分患兒個(gè)性極端、內(nèi)向，情緒不穩(wěn)定，自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，在治療過(guò)程中不愿與別人溝通，也不愿向醫(yī)務(wù)人員傾訴。另一部分患兒能認(rèn)識(shí)到自己存在的不足，并渴望得到糾正，愿與醫(yī)務(wù)人員溝通，在治療過(guò)程中向醫(yī)護(hù)人員多次表達(dá)自己的心理及對(duì)身高的渴望，反復(fù)詢問(wèn)病情可能發(fā)生的原因，消除患兒對(duì)采血的恐懼及不了解，以鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)等方式取的患兒的信任及合作；選擇思想積極且勇敢的患兒先做，并適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，如一個(gè)小玩具、一個(gè)小本子或一句口頭表?yè)P(yáng)等，逐步樹(shù)立患兒的信心，消除緊張、恐懼的心理。護(hù)士語(yǔ)言應(yīng)童趣化，和藹、可親，盡可能使操作一步到位，給予心理的支持和安慰，減少患兒的恐懼感，使之能配合，順利完成試驗(yàn)。

3.1.2 家屬方面 因矮小患兒父母親對(duì)疾病知識(shí)相對(duì)不了解，由驚詫、傷心、內(nèi)疚到渴望病情得到治療，應(yīng)盡可能提供一個(gè)舒適的住院環(huán)境，使他們產(chǎn)生信任感。試驗(yàn)前應(yīng)向家屬詳細(xì)解釋試驗(yàn)的方法、過(guò)程、持續(xù)時(shí)間和可能產(chǎn)生的副反應(yīng)；需注意的相關(guān)事宜，對(duì)家屬提前做好溝通，以順利完成試驗(yàn)為目標(biāo)，積極參與到護(hù)士的工作中來(lái)，配合護(hù)士安撫好患兒，給患兒信心。

3.2 一般護(hù)理 在試驗(yàn)前10h開(kāi)始禁食、禁水。試驗(yàn)前30min囑患兒臥床休息，注意保暖，給予持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征及血氧飽和度，并隨時(shí)觀察患兒神志、面色、副反應(yīng)等。操作輕柔，盡可能一步到位。保持靜脈通路通暢，選擇粗直易固定的靜脈進(jìn)行留置針穿刺，以保證順利進(jìn)行血樣采集。靜脈留置針需嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行，保證留置針固定良好。指導(dǎo)患兒取平臥位，留置針肢體與心臟呈同一水平，防止留置針回血阻塞、扭曲而致采血不通暢。及時(shí)更換不牢固的敷貼，保持敷貼干燥，以防留置針滑出而給患兒增加痛苦。留置針采血后，無(wú)需暫時(shí)封管。77例患兒采血過(guò)程中，僅有3例出現(xiàn)留置針阻塞而重新穿刺采血。

3.3 用藥護(hù)理

3.3.1 掌握正確用藥方法 精氨酸加注射用水是根據(jù)患兒的體重精確算出最合適的劑量，在30min內(nèi)靜脈滴注完畢，一般使用微泵。要做好滴速的調(diào)節(jié)，使用前微泵應(yīng)做好常規(guī)檢查，在使用中，應(yīng)注意有無(wú)呼吸改變及出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。

3.3.2 藥物副反應(yīng)的觀察及護(hù)理 序貫組38例患兒精氨酸試驗(yàn)中未出現(xiàn)明顯不適，左旋多巴試驗(yàn)中，有4例出現(xiàn)惡心、頭暈，1例伴嘔吐；復(fù)合組39例患兒中，有4例出現(xiàn)惡心、頭暈，無(wú)嘔吐。兩組中均無(wú)血壓下降、出冷汗等表現(xiàn)。左旋多巴使用后，對(duì)于出現(xiàn)腹痛的患兒，應(yīng)做好安慰，分散注意力，必要時(shí)給予腹部按摩及熱敷。

3.4 飲食護(hù)理 試驗(yàn)前囑咐家長(zhǎng)備好患兒喜歡的食物，食物以溫、軟、流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。待試驗(yàn)結(jié)束后，及時(shí)讓患兒進(jìn)食，盡快改善饑餓癥狀。但試驗(yàn)后的第一次進(jìn)食不能過(guò)多，因進(jìn)食后可使胃腸道迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，腹腔臟器血管擴(kuò)張，血液再分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致循環(huán)血量與血管容量的比例失調(diào)，有效循環(huán)血量減少，體循環(huán)平均充盈壓急劇降低，回心血量減少，心輸出量降低，易導(dǎo)致低血壓［3］。

3.5 健康教育 兒童生長(zhǎng)受多種基因、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及內(nèi)外環(huán)境如營(yíng)養(yǎng)、疾病、社會(huì)心理精神等諸多因素的影響。應(yīng)向患兒及家屬做好講解，使他們對(duì)疾病的原因有相應(yīng)的了解，能更好地配合激發(fā)試驗(yàn)。向患兒及家屬講解試驗(yàn)前、試驗(yàn)中、試驗(yàn)后的注意事項(xiàng)及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，提出風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。試驗(yàn)結(jié)束后，向患兒、家屬做好出院宣教：均衡的營(yíng)養(yǎng)、必要的運(yùn)動(dòng)、充足的睡眠、積極向上的心態(tài)、按時(shí)的復(fù)診，使患兒及家屬做好良好溝通，共同促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)。

4 討論

全面細(xì)致的護(hù)理在激發(fā)試驗(yàn)的全過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用，尤其出現(xiàn)腹痛等副反應(yīng)時(shí)，會(huì)直接影響患兒的心情，甚至影響整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程。給患兒輕柔熱敷腹部，可降低胃腸道交感神經(jīng)的興奮性，減弱胃腸道運(yùn)動(dòng)，解除痙攣，有效地減輕藥物引起的腹痛和惡心嘔吐等消化道癥狀，增加患兒的舒適度。惡心、嘔吐患兒要及時(shí)清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，可使頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。另外，患兒有饑餓感、面色蒼白、頭暈、出冷汗、四肢乏力等低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即測(cè)血糖，及時(shí)做好溝通，給予保暖。使患兒取平臥位、保暖，既可以減少能量的消耗，又增加了回心血量及改善大腦血流灌注，減輕面色蒼白、頭暈、心悸、出冷汗等癥狀，鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持到底。對(duì)癥狀嚴(yán)重的患兒，征得患兒、家屬意見(jiàn)，按醫(yī)囑靜脈注射葡萄糖或適量的葡萄糖口服；試驗(yàn)結(jié)束后及時(shí)給予溫軟飲食，以糾正低血糖及胃腸道反應(yīng)。

本文結(jié)果表明，精氨酸、左旋多巴單日復(fù)合進(jìn)行GH試驗(yàn)優(yōu)于兩日序貫進(jìn)行，能更好地激發(fā)GH的分泌。因現(xiàn)行的體制，大多數(shù)為獨(dú)生子女，家長(zhǎng)對(duì)患兒的期望值均很高，又多溺愛(ài)嬌縱，多數(shù)家長(zhǎng)得知要多次采血亦非常緊張、恐懼和不舍，思想壓力非常大，擔(dān)心孩子的后續(xù)問(wèn)題。而且矮小患兒中大部分是學(xué)齡期兒童，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，沒(méi)有過(guò)多的精力與時(shí)間進(jìn)行檢查。序貫試驗(yàn)要求的時(shí)間較復(fù)合試驗(yàn)長(zhǎng)，為期兩天；多一次靜脈置管，多4個(gè)時(shí)間點(diǎn)采血，增加了患兒損傷的機(jī)會(huì)，耗費(fèi)了寶貴的時(shí)間、精力、金錢(qián)。復(fù)合激發(fā)試驗(yàn)則可縮短一半住院時(shí)間，既節(jié)約了時(shí)間，又減輕了患兒身體損傷，還減輕家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想負(fù)擔(dān)，是臨床工作中值得推廣應(yīng)用的一種試驗(yàn)方法。

［1］ 金薇，潘萍萍，袁新華，精氨酸、左旋多巴單日復(fù)合與兩日序貫激發(fā)生長(zhǎng)激素分泌的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2011，19（7）：651－652.

［2］ 曾畿生，王德芬.現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：622.

［3］ 鄒平華，易啟蓮.進(jìn)食在血液透析中對(duì)血壓的影響［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志，2005，5（3）：74.