王海霞 付勤 潘曉蘭 李博 馬超

（廣東省深圳市兒童醫(yī)院心血管中心，廣東深圳518026）

小嬰兒術(shù)前禁食、禁飲時間的準確性受到越來越多的關(guān)注，因為麻醉可能是嬰兒食道返流的促發(fā)因素，面罩通氣、喉鏡插管等操作極易發(fā)生食道返流、誤吸。為確保麻醉的安全性而實施臨床過度禁食、禁飲；加上小兒晚上早睡，所以實際禁食禁飲時間長達8～12h。術(shù)前過度禁食、禁飲，造成患兒哭鬧、血容量不足、低血糖等不良后果及危害，對于先天性心臟病的危重患兒，可引起一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致更嚴重的后果。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（Americar Society of Anesthesiologists，ASA）針對擇期手術(shù)患者修訂了關(guān)于術(shù)前禁食的指南［1］：手術(shù)2h前任何年齡可進飲不含乙醇、含少許糖的透明液體，如清水、果汁等，成人和兒童6h前可進食易消化食物，8h前可正常進食高脂肪食物，此觀點雖然已經(jīng)被大多數(shù)人了解，但并未普遍實施于臨床。我科2010年1月～2011年7月對556例擇期心臟手術(shù)的危重先天性心臟病小嬰兒行縮短術(shù)前禁食禁飲的時間觀察，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡1歲以內(nèi)的危重先天性心臟病小嬰兒556例。標準：（1）伴有重度肺炎；（2）中、重度肺動脈高壓；（3）有缺氧表現(xiàn)；（4）潛在并發(fā)心衰高?；純?；（5）動脈血氣分析達到呼衰標準。上述條件符合一項以上（包含一項）即可納入。按照隨機數(shù)字法，將納入研究的患兒隨機分為對照組和實驗組。對照組264例，其中，男性143例，女性121例；年齡：28d～12個月，平均年齡（8.8±2.5）個月，體重3.0～10.5kg，平均體重（6.27± 1.58）kg；疾病種類：法洛氏四聯(lián)癥（TOF）29例，法洛氏三聯(lián)癥20例，室間隔缺損（VAD）53例，房間隔缺損（ASD）46例，房室間隔缺損18例，動脈導(dǎo)管未閉35例，肺動脈閉鎖8例，完全性肺靜脈異位引流13例，單心室1例，三房心1例，房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉20例，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉20例。實驗組292例，其中，男性158例，女性134例，年齡29d～12個月，平均年齡（8.7±2.6）個月，體重3.1～10.7kg，平均體重（6.29±1.55）kg；疾病種類：法洛氏四聯(lián)癥（TOF）34例，法洛氏三聯(lián)癥23例，室間隔缺損（VAD）58例，房間隔缺損（ASD）50例，房室間隔缺損19例，動脈導(dǎo)管未閉37例，肺動脈閉鎖10例，完全性肺靜脈異位引流14例，單心室1例，三房心1例，房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉22例，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉23例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型差異無顯著意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組264例采用傳統(tǒng)的禁食禁飲方案，患兒麻醉前常規(guī)禁食8h，禁水6h；（2）實驗組292例患兒，術(shù)前常規(guī)禁食4～6h，禁食后如有哭鬧，給予白開水或者果汁，術(shù)前2h絕對禁飲。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒的口渴、饑餓感、疲乏無力、哭鬧、術(shù)中嘔吐及誤吸、體溫≥38.0℃、缺氧發(fā)作和心力衰竭的發(fā)生率，測量胃液pH值及血糖值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

兩組患兒均在全麻體外循環(huán)下順利實施手術(shù)，與對照組比較，實驗組的口渴、饑餓感、疲乏無力、哭鬧、體溫≥38.0℃、缺氧發(fā)作和心力衰竭的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）；兩組血糖值的差異有顯著意義（P＜0.05）；胃液pH值則沒有顯著差異（t＝0.7，P＞0.05）；實驗組和對照組的術(shù)中嘔吐及誤吸發(fā)生率也沒有顯著差異（χ2＝0.000，P＞0.05）。

表1 兩組患兒禁食禁飲時間引起的不適及并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

過度延長術(shù)前禁食、禁飲的時間，會導(dǎo)致機體舒適度改變，禁水對舒適的影響更為明顯。饑餓使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁，長期禁食、禁飲造成電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不利于手術(shù)順利進行，對于需要體外循環(huán)下進行手術(shù)的患兒影響更大。體外循環(huán)術(shù)患兒本身就存在營養(yǎng)不良，自身耐受性差，心衰和缺氧發(fā)作是此類患兒的共同特點［2］，在禁食、禁飲的狀態(tài)下，體內(nèi)水份和鹽份均有減少，紅細胞壓積增加，血液濃縮，細胞外液量減少，導(dǎo)致血容量偏低或不足。血容量不足將導(dǎo)致缺氧發(fā)作，低血糖、口渴、饑餓感和疲乏無力程度增加和患兒哭鬧等，均會引起缺氧。先天性心臟病患兒還會脫水，引起血容量減少，使心率代償加快，心肌做功增加，從而引起心衰［3］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會提出的禁食、禁飲原則是建立在胃排空固體食物與液體食物的過程和時間的基礎(chǔ)上的，新指南［1］實施以來，已有大量研究證實其安全性［4］，將術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前禁食液體食物2h與傳統(tǒng)的禁飲禁食比較，雖然兩組的時限差異大，但術(shù)前、術(shù)中的胃液量，術(shù)中與術(shù)后嘔吐或誤吸發(fā)生率無顯著性差異。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）支持母乳喂養(yǎng)患兒禁食4h，非人乳和配方奶喂養(yǎng)患兒禁食6h，因嬰幼兒胃排空的速度快，奶類從胃完全排空要3～4h，而水僅為1～1.5h［5］，所以本科確定危重的先天性心臟病患兒禁食4～6h，禁飲2h作為實驗時間。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組禁食8h、禁水6h與實驗組禁食4～6h、禁飲2h比較，實驗組的口渴、饑餓感、疲乏無力程度、哭鬧、體溫≥38.0℃、缺氧發(fā)作和心力衰竭的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.01）；而實驗組和對照組的術(shù)中嘔吐及誤吸比例則沒有顯著差異。危重的先天性心臟病小嬰兒由于代謝旺盛，呼吸急促、多汗、體液喪失較快，對體溫的影響較大，會導(dǎo)致體溫升高，手術(shù)被迫延遲。本對照組中，在術(shù)前禁食禁飲期間由于口渴、饑餓感、哭鬧，體溫突然升高≥38℃，被迫延遲手術(shù)達36例，暫停手術(shù)2次以上者有5例。盡管可用靜脈補液的辦法來彌補禁食引起的血容量不足，但其不具有消化道進食的生理性，也不能滿足人體的正常需要［6］，導(dǎo)致禁食、禁飲時間較長的對照組缺氧發(fā)作和心力衰竭的發(fā)生率高于禁食、禁飲時間短的實驗組。兩組血糖值的差異也有顯著意義（P＜0.05）；胃液pH值則沒有顯著差異（χ2＝0.000，P＞0.05）；長時間的禁食不能增加胃液的pH值，而飲水能稀釋胃液，降低pH值，還可以刺激胃排空。本研究證明縮短禁食禁飲時間，能夠減少低血糖的發(fā)生，減輕饑餓感，也能更好地刺激胃的排空，所以沒有因禁食、禁飲的時間短而引起誤吸和術(shù)中嘔吐發(fā)生率增多。

綜上所述，小嬰兒先天性心臟病平穩(wěn)的手術(shù)和術(shù)后的恢復(fù)始于對手術(shù)患兒的術(shù)前準備工作，而術(shù)前禁食禁飲，是確保手術(shù)能夠順利進行的重要環(huán)節(jié)之一。擇期手術(shù)的危重先天性心臟病小嬰兒術(shù)前禁食4～6h，禁食后如有哭鬧，給予白開水或者果汁，術(shù)前2h絕對禁飲，是安全的，沒有增加胃液pH值、術(shù)中嘔吐及誤吸的發(fā)生率，同時可降低禁飲禁食所引起的口渴、饑餓感、疲乏無力程度、哭鬧、體溫升高、缺氧發(fā)作和心力衰竭等不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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