沈麗萍

(上海市普陀區(qū)長風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200062）

自北京奧運會和上海世博會舉辦以來，衛(wèi)生部借鑒上述兩會期間對重性精神病防控管理的經(jīng)驗，已正式將精神病防控和康復(fù)納入社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的常規(guī)工作。但社區(qū)衛(wèi)生工作者對其認識各有不同，本研究對社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵進行淺析，以供探討。

1 重性精神病的“醫(yī)院社區(qū)一體化”管理

1.1 人類疾病發(fā)展已進入精神病高發(fā)時代

有專家指出：從疾病發(fā)展史來看，人類已經(jīng)從傳染病時代，軀體疾病時代進入了精神病時代，依據(jù)是精神病患的發(fā)病率與經(jīng)濟增長率之間呈微妙的正相關(guān)關(guān)系。現(xiàn)代社會的腦外傷和腦病的幸存者增加，生活緊張程度和社會競爭加劇，學(xué)業(yè)和事業(yè)壓力倍增，人際關(guān)系漸趨復(fù)雜等，使得精神障礙在我國疾病總負擔的排名高居首位。據(jù)WHO統(tǒng)計，在許多國家，每5個喪失勞動力的人中的2個，在發(fā)達國家每4個病床中有1個，在發(fā)展中國家每5個到一般衛(wèi)生機構(gòu)求助者中有1個，是由精神疾病或精神障礙所致[1]。目前中國有 1億多精神障礙患者，有1600萬重性精神病人，但后者能被精神病?？漆t(yī)院與公安安康醫(yī)院收治的大約僅占20%～30%。也就是說，有70%～80%有肇事肇禍可能的重性精神病人，包括可能引發(fā)傷人、殺人等嚴重擾亂社會治安的，而在法律上屬于無行為自律能力的病人流落于社會，不能不說是社會治安的一大隱患，其中既有政府監(jiān)管缺位，也有政府能力不足之無奈。從世界范圍看，許多國家都存在同樣的問題[2]。

1.2 重性精神病消耗大量衛(wèi)生資源

2005年我國衛(wèi)生預(yù)算占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的5.5%，在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的投入占衛(wèi)生投入的 2.35%。同年，全國精神科醫(yī)師僅2萬人，占醫(yī)師總數(shù)的1.2%；精神科床位13.56萬張，占總床位的1.2%；與WHO公布的《2001年全球精神衛(wèi)生資源》相比，醫(yī)師與床位僅達到世界平均數(shù)的1/3和1/4[3]。據(jù)2009年國家公布的數(shù)據(jù)，國內(nèi)精神科床位1.4張/萬人，精神科醫(yī)師1位/10萬人，大大低于日本（29張/萬人、9.5位/10萬人），甚至低于馬來西亞（2.3張/萬人、5.4位/10萬人）。國內(nèi)上海，GDP接近5000美元/人均，精神科床位已達8.23/萬人口，但GDP1000美元/人均的河北，床位數(shù)僅0.97張，發(fā)展極不平衡。在全國2868個縣市中90.5%沒有專業(yè)精神衛(wèi)生機構(gòu)。2006年，全國有13 120家二級綜合性醫(yī)院，僅220家設(shè)立精神科床位，只占1.54%，空白點還不少。2002年的國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映，精神病人的一次住院可占用其全年可支配收入的50%左右。也有調(diào)查證明，有42%的緩解期精神分裂癥患者經(jīng)歷過單位的不公正待遇，羞恥感與社會歧視使之難以回歸社會，使精神病人的治療與照料成為重大的社會隱患，占用了巨大的衛(wèi)生資源[4]。

1.3 “醫(yī)院社區(qū)一體化”精神病治療管理模式是國際新趨勢

既往對精神病人一直采用“長期封閉式”住院治療，結(jié)果導(dǎo)致“慢性住院綜合癥”，即患者逐漸喪失社會功能，根本無法在出院后重返社會。隨著以氯丙嗪和氟哌啶醇為代表的抗精神病藥物的問世，使大多數(shù)精神疾病患者有可能去門診取藥，在社區(qū)接受治療。于是在國際上，“去機構(gòu)化”運動和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)運而生，成為繼精神藥物后精神衛(wèi)生發(fā)展史上的第二個里程碑。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)改變了以往“以疾病為中心”的理念，逐步向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，強調(diào)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性，鼓勵患者及其家屬的主動參與，重視患者的康復(fù)，極大地縮短了住院時間，節(jié)省了昂貴的住院成本。由醫(yī)生、護士、心理師、社工師共同參與的各多學(xué)科團隊服務(wù)模式，以患者為中心的個案管理模式，以及目前推行的社交技能訓(xùn)練、居家康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、自助社團等，均極大地減少了社會對精神障礙的歧視和患者的羞恥感，有利于患者康復(fù)與回歸社會[5～6]。

從1949年以來，中國的精神衛(wèi)生服務(wù)模式大致經(jīng)過了三個階段的變化。

第一階段是1949～1961年，以大型專科醫(yī)院為主，提供封閉式治療，平均住院日長達120天左右。第二階段是1962～1978年，為徘徊階段，仍然以專業(yè)醫(yī)院住院治療為主，平均住院日105天左右，但受“文化大革命”沖擊，學(xué)術(shù)上幾乎無發(fā)展。第三階段是1979～2009年，快速發(fā)展階段，前階段仍以專業(yè)醫(yī)院住院治療為主，但平均住院日已下降至49.4天。

由于發(fā)展了醫(yī)療保險制度，使大量的病人得以住院治療，隨之，資源不足矛盾日益突出。為應(yīng)對矛盾，在北京、上海等大城市開始探索建立家庭病床和社區(qū)治療的延伸服務(wù)模式。進入21世紀后，國內(nèi)許多地區(qū)探索社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式，如北京的精神衛(wèi)生防治與社區(qū)康復(fù)站相結(jié)合的服務(wù)模式；寧波市的社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站模式；廣東南海在精防機構(gòu)指導(dǎo)下的，以工療站為基地建立家庭看護組的模式等，均收到了良好的效果。經(jīng)過2004 年以來開展的“686”項目經(jīng)驗，國家衛(wèi)生部已于2009年正式將重性精神疾病列入社區(qū)慢病受理范疇，并按社區(qū)人口基數(shù)專項財政撥款資助。由此，重性精神病的“醫(yī)院社區(qū)一體化”管理模式已成為國策[7]。

2 中國特色的“醫(yī)院社區(qū)一體化”“686”管理模式

“686模式”是具有中國特色的“醫(yī)院社區(qū)一體化”重性精神病管理模式的簡稱。該模式借鑒了國際精神衛(wèi)生治療康復(fù)的新理念與新模式，衛(wèi)生部于2004年12月開始，以“中央補助地方重性精神病管理治療項目”（第一年中央撥款686萬元，故簡稱686項目）進行專項研究。其中重性精神病包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙，偏執(zhí)型精神病和雙相情感障礙共4種。研究目的是提高治療率、降低肇事肇禍率。“項目”采用由?？漆t(yī)生進行診斷、肇事肇禍危險性評估和建卡，對患者免費進行治療，由?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、受過培訓(xùn)的?？谱o士執(zhí)行定期隨訪，每月1次。強化培訓(xùn)即培訓(xùn)領(lǐng)先，是對社區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生護士、社區(qū)衛(wèi)生管理干部、社區(qū)民政和殘聯(lián)工作者、疾病控制人員、居委會管理干部和家屬進行精神衛(wèi)生知識培訓(xùn)等綜合干預(yù)方案，保證了患者治療康復(fù)的科學(xué)性。

至2011年6月，“項目”已投入2.9億元，在31個省和直轄市、160個市（州）、680個區(qū)縣，理論覆蓋6.95億人口，實際覆蓋3.3億人口，為重性精神病人建檔、隨訪、免費收治和康復(fù)。經(jīng)過7年多的實踐，以及奧運會和世博會的考驗，證明“686”模式（“醫(yī)院社區(qū)一體化”重性精神病管理模式）既能滿足患者連續(xù)治療的要求，也有利于保證社會的平安穩(wěn)定，體現(xiàn)了“政府主導(dǎo)、全員參與、科學(xué)支持、社區(qū)為主（早期發(fā)現(xiàn)、連續(xù)隨訪和康復(fù)服務(wù)）”的重型精神疾病連續(xù)防治的中國特色模式[8]。所以，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中列入精神病管理是有基礎(chǔ)的、可行的，也是必須的。

3 我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀與不足

3.1 現(xiàn)狀可喜，但任重道遠

自“686”項目推進以來，全國各地的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作已全面鋪開、現(xiàn)狀可喜。上海結(jié)合“世博會”、“世游賽”，強化了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)、把管控的重型精神病擴大到6種（精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）并采取多種舉措。

3.1.1 推行風(fēng)險評估

即以精神病人現(xiàn)實表現(xiàn)為主，結(jié)合肇事肇禍史、疾病表現(xiàn)、家庭護理條件和個性特征等由?？漆t(yī)師進行四級風(fēng)險評估（從四級到一級分別為需要住院、建議住院、在家護理和一般關(guān)注）。

3.1.2 實行分級管理

即對高風(fēng)險一級病人（3年內(nèi)發(fā)生過肇事肇禍行為的重性精神病人；通過風(fēng)險評估定為三級以上具有暴力傾向的重性精神病人；突發(fā)肇事肇禍行為的重性精神病人）和二級病人（有肇事肇禍史，目前病情穩(wěn)定的重型精神病人）要實行三級安保（收治入院）或二級安保（一級病人派人監(jiān)護、二級病人社區(qū)精神康復(fù)機構(gòu)集體康復(fù)監(jiān)護）。

在世博會期間，由精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)牽頭，通過由社區(qū)精防醫(yī)師參與的地方調(diào)查評估小組對全市（含外來人口）2103萬人進行滾動式行為異常線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陽性病人6643人，其中確定為重型精神病人4756例，經(jīng)風(fēng)險評估全部落實住院或社區(qū)看護。對原登記在冊的 95 344名重性精神病人進行了風(fēng)險評估，對風(fēng)險評估三級以上有暴力傾向的8263名病人，88%住院，12%社區(qū)看護，成效顯著[8～10]。上海岳英等[11]對82例精神分裂癥患者（研究組:對照組=1:1）研究了社區(qū)個體化全療程管理對患者認知與社會功能影響，發(fā)現(xiàn)在認知功能比較上，采用WRSS（Morning Side康復(fù)狀態(tài)量表），在社會功能比較上采用ADL（日常生活能力量表）和FAQ（功能活動調(diào)查表）為指標，基線時兩組無統(tǒng)計差異，MRSS總分在各治療階段（治療第6個月、12個月、18個月、24個月末）研究組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），ADL，F(xiàn)AQ在第12個月末研究組亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。四川張銀波等[12]對成都金牛區(qū)14個社區(qū)和青羊區(qū)10個社區(qū)建檔的精神分裂癥患者隨機抽取258份資料，用一般情況量表、陽性/陰性癥狀量表（PANSS）、簡明生活質(zhì)量和社會功能缺陷量表（SDSS）進行資料回歸分析，發(fā)現(xiàn)社區(qū)精神分裂癥患者生活質(zhì)量與多種因素存在相關(guān)，包括年齡、性別、婚姻狀況、疾病癥狀和社會功能等。無錫徐文煒[13]等報告，在研究的4個街道113例精神分裂癥患者完成綜合治療后隨訪3年，其中2個街道為研究組（50例）、2個街道為對照組（63）例，基線時組間無差異，隨訪為每周1次入戶訪談，每月進行PANSS、ADL評估。至第三年末，研究組和對照組分別有50例和54例完成治療與隨訪。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，綜合治療可減少住院時間，對照組無論在PANSS與ADL評分上，治療后第一年和第二年末與治療前均無統(tǒng)計差異，而綜合治療組在治療后第一年、第二年末有差異、至第三年與治療前無差異。由此認為綜合治療對患者精神癥狀改善，社會功能的提高可維持2年左右，隨著時間推移，效量性喪失，所以精神分裂癥患者的社區(qū)康復(fù)需長期開展。寧波市開展社區(qū)精神病康復(fù)工作 5年后，精神病人藥物治療率由實施前的57.13%提升到74.18%。廣東南海市開展社區(qū)精神衛(wèi)生項目2年后，精神分裂癥緩解率77.80%，社會不良影響率0%，年平均復(fù)發(fā)率8.3%，規(guī)則治療率66.7%，情況改善明顯[4]。

從以上資料可見，筆者認為精神分裂癥患者認知和社會功能障礙的治療應(yīng)是長期、整合、系統(tǒng)和連續(xù)的，社區(qū)個體化全病程管理能改善患者的社會功能和部分認知功能。國內(nèi)社區(qū)精神衛(wèi)生工作開展是迅速、有成效的，但醫(yī)院社區(qū)一體化精防體系的真正建立和完善還有很多工作要做，任重道遠。

3.2 投入不足、人力資源缺乏仍是制約瓶頸

從目前情況看，要使社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)走上健康可持續(xù)發(fā)展的軌道，瓶頸很明顯。第一，社區(qū)初級保健的條件不合格，缺乏經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員（即使目前的全科醫(yī)師培養(yǎng)亦缺乏相關(guān)課程與技能訓(xùn)練），同時診療設(shè)備落后；第二，目前的政策，無論是社?；蜥t(yī)保均未覆蓋全部費用（藥物與住院治療除外），社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的日間康復(fù)、家庭支持，職業(yè)和社交訓(xùn)練等均未得到任何補助；第三，社會羞恥感是一個巨大障礙，社區(qū)診所并不愿提供精神衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)居民亦不愿與精神病患者共享衛(wèi)生資源[8]。

林益強調(diào)查了上海某中心城區(qū)精神衛(wèi)生籌資情況，該區(qū)有60.65萬人口,在冊重性精神病人4246人，分6個街道。區(qū)精神衛(wèi)生中心床位510張、每個街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有1～2名精防醫(yī)務(wù)人員，有4個街道建立社區(qū)精神病人日間康復(fù)站，每個能接納10～15名本社區(qū)精神殘疾人員入站康復(fù)。但政府下?lián)芙o區(qū)精神衛(wèi)生中心的精防專項費僅為0.50元/人年，從2007～2009年分別為30.50萬元、30.50萬元和61萬元。而各街道用于精防費用主要來自街道經(jīng)費和民政、殘聯(lián)的專項經(jīng)費，每年每街道僅10余萬元，主要用于精神病人的醫(yī)療和生活補助。對精神病人日間康復(fù)站僅在吸納每名病人入站時，每人每月補助300元，顯然投入不足。該區(qū)2007～2008年以每萬人30萬元，2009年以每萬人50萬元下達社區(qū)預(yù)防保健經(jīng)費，其中精防僅占5%，這顯然與精神疾病占總疾病負擔的20%相比，明顯不相適匹[14]。肖氏對江西6省市162名精神科醫(yī)師進行工作意向性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于工作強度大、社會地位低、收入低等很多原因，超過半數(shù)不愿繼續(xù)從事精神衛(wèi)生工作[15]。所以沒有投入的保障，沒有經(jīng)過專業(yè)人員培訓(xùn)，沒有科學(xué)合理的運行機制，要使具有中國特色的醫(yī)院社區(qū)一體化的“686”項目健康可持續(xù)發(fā)展是不可能的。

4 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的前景

有資料報道：占全國總?cè)丝?%的精神病患者（精神分裂癥、情感障礙、精神發(fā)育遲滯與老年癡呆）中，僅有5%～10%入院治療，其中90%終生不入院治療。另有一些其它各類精神障礙，約占總?cè)丝诘?10%左右，這類患者的 90%以上過去、現(xiàn)在或?qū)矶季芙^到精神病?？漆t(yī)院求治，而是輾轉(zhuǎn)于綜合醫(yī)院性各科門診。究其原因，最主要的是社會對精神病患者及家庭有偏見與歧視，導(dǎo)致其不愿也不敢到精神?？漆t(yī)院求治[5]。

在綜合性醫(yī)院就診的患者中，不少患者同時伴有精神障礙。根據(jù)世界衛(wèi)生組織 2001年報告，內(nèi)科門診約21%的患者患有精神障礙，慢性軀體性疾病患者的精神障礙患病率約 25%。在我國綜合性醫(yī)院住院患者中，出現(xiàn)或者伴發(fā)精神障礙的比例達到29.17%。在綜合性醫(yī)院門診患者中，將近1/3病人屬于心理疾病的范圍，而另外1/3的患者是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病，即心身疾病[5]。

而從精神衛(wèi)生服務(wù)分類看，可以概括為6個方面，即精神障礙的發(fā)現(xiàn)和診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防、管理及心理健康水平的促進。而從服務(wù)提供者看則分為三部分，第一部分為綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)，第二部分是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，第三部分是精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)服務(wù)。所以社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)從內(nèi)涵看，理應(yīng)包括除重性精神病以外的各種精神障礙防治和心理健康促進服務(wù)心理健康教育，心理技能訓(xùn)練等[6]。

所謂社區(qū)心理健康服務(wù)是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，運用心理科學(xué)的理論和原則來保持與促進人們的心理健康。即通過講究心理衛(wèi)生，培養(yǎng)人們的健康心理，從而達到預(yù)防身心兩方面疾病的目的。具體地說，社區(qū)心理衛(wèi)生的宗旨在于促進兒童青少年的正常發(fā)展，培養(yǎng)其健全人格；保持成年人的正常發(fā)展；預(yù)防各種心理障礙，包括精神病、神經(jīng)癥、身心疾病、病態(tài)人格、精神發(fā)育遲滯；消除引起心理壓力和各種不良心理的因素。

從各地對社區(qū)心理服務(wù)需求的調(diào)查反映，約35%～86%的被調(diào)查者愿意選擇社區(qū)心理健康服務(wù)機構(gòu)幫助，但因缺乏專業(yè)培訓(xùn)、缺乏經(jīng)費投入、缺乏活動資金、缺乏法規(guī)與政策支持等，使我國社區(qū)心理健康服務(wù)還處于起步階段，在經(jīng)濟與文化背景不同的條件下，各地服務(wù)水平與質(zhì)量存在一定差異。雖有一定數(shù)量的研究認為社區(qū)心理健康促進有效果，但由于對比性研究少，尚難真正說明其效果。但積極爭取政府政策支持，加大資金與設(shè)備投入和專業(yè)人員培訓(xùn)，通過設(shè)立社區(qū)心理診所和心理咨詢門診，開展社區(qū)心理咨詢和社區(qū)心理健康教育服務(wù)應(yīng)該是今后發(fā)展的方向，也是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的一個重要方面[15]。

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