張 引

（遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州 遵義 563003）

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的涵義及現(xiàn)狀

醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是指獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員，注冊(cè)2個(gè)及以上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，并在上述執(zhí)業(yè)地點(diǎn)按照所注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、患者和社會(huì)都非常關(guān)注的問題。醫(yī)師兼職在世界上許多發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都是合法的，并且有嚴(yán)格的管理程序和法律保證來規(guī)范其行為。如：美國(guó)的醫(yī)師屬于自由職業(yè)；日本允許醫(yī)師在每周有1個(gè)工作日到院外行醫(yī)。據(jù)調(diào)查，在中國(guó)有近66%的醫(yī)師對(duì)醫(yī)師流動(dòng)持支持態(tài)度；71.7%的醫(yī)師希望醫(yī)師作為社會(huì)資源而不固定從屬于某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)；66.7%的醫(yī)師認(rèn)為對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)沒有必要嚴(yán)格限制[1]。

在中國(guó)，雖然相關(guān)的法律法規(guī)禁止醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，事實(shí)上，醫(yī)師以“會(huì)診”、“講課”等名義到其他醫(yī)院行醫(yī)已是不爭(zhēng)的事實(shí)。此外，還有一個(gè)不容小視的問題是醫(yī)師的“走穴”和“非法行醫(yī)”帶來的負(fù)面影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)因醫(yī)師兼職或“走穴”導(dǎo)致的醫(yī)療事故已經(jīng)占事故總數(shù)的 10%[2]。這些對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，亟需出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)來制約、規(guī)范醫(yī)師的行為，讓多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化、制度化和透明化，劃清多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與“走穴”和非法行醫(yī)之間的界限，使得醫(yī)師院外行醫(yī)變得有法可依。本文在梳理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策文件的基層上，分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能優(yōu)化資源配置、降低社會(huì)成本等積極作用，指出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)符合社會(huì)發(fā)展的需求；探討多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中可能存在的問題，論證出臺(tái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律可更好地規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，制度上保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化，降低隱患和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能[3]。

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策文件概述

2009年4月新醫(yī)改方案明確指出：穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。隨后，昆明市制訂下發(fā)了《昆明市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理實(shí)施辦法（試行）》，開展試點(diǎn)工作。2009年9月衛(wèi)生部出臺(tái)了《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，隨后部分地方政府陸續(xù)出臺(tái)了一系列的管理辦法進(jìn)行試點(diǎn)，如：成都市2011年2月出臺(tái)了《成都市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作管理辦法（試行）》，選擇部分區(qū)（市）為試點(diǎn)區(qū)域；北京市2011年3月出臺(tái)了《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》，根據(jù)規(guī)定，具有中級(jí)及以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)，可在本市行政區(qū)域內(nèi)2～3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法開展診療活動(dòng)。2011年7月，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出通知，決定將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國(guó)所有省份，同時(shí)將申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的任職資格由副高級(jí)及以上放寬至中級(jí)以上。明確了擴(kuò)大后的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)地區(qū)，包括公立醫(yī)院改革國(guó)家級(jí)聯(lián)系的 16個(gè)試點(diǎn)城市和公立醫(yī)院改革省級(jí)聯(lián)系試點(diǎn)地區(qū)；另外每個(gè)?。▍^(qū)、市）除上述城市、地區(qū)外的2個(gè)地級(jí)市。最新的管理辦法放寬了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的任職資格，可申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的范圍也得到拓寬。

總之，自衛(wèi)生部出臺(tái)關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的文件以來，各地陸續(xù)開始探索不同的管理辦法和試點(diǎn)區(qū)域，表現(xiàn)出較積極的政策回應(yīng)。但這些管理辦法或規(guī)范僅僅停留于政策層面，并沒有上升到法律的高度，對(duì)醫(yī)師行為的引導(dǎo)和約束效力薄弱。

3 現(xiàn)行法規(guī)建設(shè)滯后于現(xiàn)實(shí)需求

現(xiàn)行的關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)包括：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》。前者第十四條、第十七條、第二十條規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法明確規(guī)定了注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的地理范圍，在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的地方行醫(yī)并不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保護(hù)(不論是私人行為還是通過醫(yī)療行政部門)。后者規(guī)定：醫(yī)師只能在其注冊(cè)的地點(diǎn)行醫(yī)，如果醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)?shù)阶?cè)主管部門辦理變更注冊(cè)手續(xù)，并且明確了醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上的管理規(guī)定另行制定，但是對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上情況的具體的規(guī)定還是空白。

然而，更多的現(xiàn)實(shí)情況是：由于沒有監(jiān)管的法律及實(shí)施細(xì)則，缺乏責(zé)、權(quán)、利的規(guī)范法則，難以澄清醫(yī)師“走穴”和“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的行為界限，大部分“走穴”或“兼職”的醫(yī)師并沒有公開透明，更不受法律保護(hù)。甚至連邀請(qǐng)國(guó)外的醫(yī)學(xué)專家到國(guó)內(nèi)從事教學(xué)、醫(yī)療、科研活動(dòng)也不例外，充分說明了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)嚴(yán)重滯后于現(xiàn)實(shí)的需求，與現(xiàn)實(shí)情況極為矛盾。更為嚴(yán)重的是，醫(yī)師擅自在異地執(zhí)業(yè)的過程中所引發(fā)的各種問題和危害也顯而易見，如：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)、法律責(zé)任和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問題[4]。

4 出臺(tái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律的必要性

4.1 促進(jìn)衛(wèi)生人力資源的優(yōu)化配置

我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)資源的分布高度壟斷，從人力、財(cái)力、物力等各角度來看，城市大醫(yī)院積聚了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，農(nóng)村的醫(yī)療資源則相對(duì)十分貧乏，突出表現(xiàn)為城市地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，硬件軟件實(shí)力雄厚。有研究表明：占社會(huì)總?cè)丝诓蛔?%的大城市擁有 80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人才和經(jīng)費(fèi)，而擁有總?cè)丝?0%以上的廣大農(nóng)村則缺醫(yī)少藥[5]。

由于醫(yī)師專有知識(shí)的人力資本含量比較大，可替代性比較小，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院聲譽(yù)以及醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)前景都有重要影響，在缺乏社區(qū)首診制度的情況下，群眾往往對(duì)城鎮(zhèn)大醫(yī)院趨之若鶩，呈現(xiàn)出大量病人對(duì)有限優(yōu)秀醫(yī)師資源的追逐，一定程度上造成了普通群眾“看病難、看病貴”。此外，衛(wèi)生資源的分配存在著“馬太效應(yīng)”，同理，衛(wèi)生人力資源也趨向于流向條件優(yōu)越、軟硬件設(shè)施領(lǐng)先的城市大醫(yī)院。在短期內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源在歸屬上無法實(shí)現(xiàn)重新優(yōu)化配置的情況下，如有相應(yīng)的法律法規(guī)來規(guī)范醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，將會(huì)從制度上保證衛(wèi)生人力資源的有序、合理流動(dòng)，充分發(fā)揮優(yōu)化資源配置的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師資源的共享，一定程度上有利于緩解醫(yī)患供需矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系。

4.2 對(duì)需方和供方均有利

對(duì)需方（主要是患者）而言，患病的經(jīng)濟(jì)成本包括直接經(jīng)濟(jì)成本和間接經(jīng)濟(jì)成本，直接經(jīng)濟(jì)成本為治療疾病所發(fā)生的直接醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用；間接經(jīng)濟(jì)成本包括患者誤工的收入損失和照顧者因陪護(hù)而誤工的收入損失[6]，也可理解為患者患病的機(jī)會(huì)成本。蔣遠(yuǎn)勝等利用四川省300戶農(nóng)戶的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理理論和公共衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方法，測(cè)算出農(nóng)戶疾病的經(jīng)濟(jì)成本，其中財(cái)務(wù)成本占55.3%，時(shí)間成本占44.7%[7]。可見，間接成本對(duì)需方是非常沉重的負(fù)擔(dān)，尤其是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理可及性較差的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，在地理可及性短期內(nèi)難以改善的條件下，醫(yī)師在一定地域范圍內(nèi)的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是降低間接成本的有效解決渠道。因此，從滿足需方就醫(yī)需求、方便就醫(yī)的角度來看，醫(yī)師在一定區(qū)域范圍內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使患者的疾病得到及時(shí)救治，有利于控制患者的病情，降低患者的成本。

對(duì)供方（本文提及的供方，是從較狹義的角度定義的，包括公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、供職于公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非廣義的供方）而言，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也有降低成本的功效。按照財(cái)政部、衛(wèi)生部1999年頒發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的說明，醫(yī)院成本是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)中發(fā)生的資金耗費(fèi)和損失?？梢苑譃樗幤焚M(fèi)、材料費(fèi)、人員費(fèi)等費(fèi)用。其中，人力成本（尤其是醫(yī)師的薪酬）是醫(yī)院總成本的重要構(gòu)成部分，這得到很多研究者的共識(shí)，如汪建新[8]的研究指出：在醫(yī)院的各項(xiàng)成本管理中，人力成本是第一成本；林立鏞[9]以福建省某省級(jí)醫(yī)院為例，分析其業(yè)務(wù)收支，指出公立醫(yī)院的人力成本為其主要成本，并在一定程度上導(dǎo)致看病貴的問題?？梢?，醫(yī)師作為人力資源的核心，其薪酬福利已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)院成本的重要構(gòu)成部分，呈現(xiàn)出成本不斷上升的趨勢(shì)。另一方面，級(jí)別較低的醫(yī)院、基層醫(yī)院因?yàn)橛辛擞新曌u(yù)的醫(yī)師的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，也會(huì)增加醫(yī)院聲譽(yù)，推動(dòng)其業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。因此，對(duì)供方而言，出臺(tái)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”監(jiān)管法律，將使醫(yī)師來源擴(kuò)大到其多點(diǎn)服務(wù)的社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)師薪酬制度改革，緩解醫(yī)院的成本壓力。此外，通過監(jiān)管法律規(guī)定醫(yī)師主要供職醫(yī)院的工作量，并劃定兼職的區(qū)域范圍，保證提供的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、方便對(duì)醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理。

4.3 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師之間關(guān)系

允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師可能與多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有業(yè)務(wù)往來，醫(yī)師與數(shù)個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都產(chǎn)生了雇傭關(guān)系，如何規(guī)范、管理和監(jiān)督這些關(guān)系？例如，如果醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生了醫(yī)療事故和糾紛，該由哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)師的業(yè)務(wù)時(shí)間沖突而發(fā)生糾紛，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如何處理？醫(yī)師的科研成果歸屬權(quán)的問題，科研成果歸屬哪一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是所有行醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享？諸如此類問題，都不是政策文件能夠徹底解決的，均需要從法律高度給予明確，以解除醫(yī)師、醫(yī)療行政及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者的后顧之憂。

5 小結(jié)

從政策層面來看，國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并出臺(tái)相關(guān)的政策文件，地方政府也積極回應(yīng)，陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)的文件并確定試點(diǎn)區(qū)域，說明政策的決策層和執(zhí)行層鼓勵(lì)、支持對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。從社會(huì)角度來看，醫(yī)師大部分支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能帶給供方、需方的雙向受益，增加醫(yī)師收入、降低醫(yī)院成本，憑借醫(yī)師的聲譽(yù)拉動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)；降低需方的看病成本，促進(jìn)衛(wèi)生人力資源的合理流動(dòng)，符合社會(huì)發(fā)展的訴求。目前，關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)還是空白，提示有必要頒布法律法規(guī)來應(yīng)對(duì)社會(huì)的需求，出臺(tái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律，讓醫(yī)師的相關(guān)行為合法化、合理化和規(guī)范化。

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