邱學(xué)文，王甲漢，楊 磊，李志清

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510515）

燒傷科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)初探

邱學(xué)文，王甲漢，楊 磊，李志清

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510515）

針對目前醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)生溝通技能的現(xiàn)狀，探討如何在臨床帶教中注重加強(qiáng)燒傷科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，以提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧和臨床綜合素質(zhì)。

燒傷科；醫(yī)患溝通；能力培養(yǎng)

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看成與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)?！蹦壳?，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年上升，造成這種不良醫(yī)患關(guān)系的原因之一就是醫(yī)患溝通不足[1]。國外的研究證實(shí)，有效的醫(yī)患交流可以明顯降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[2]。世界各國醫(yī)學(xué)院校都把培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力放在重要位置。例如美國醫(yī)學(xué)院校就把溝通技能放在醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的能力之首[3]。

臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生臨床生涯的開始。在這一階段，不僅要培養(yǎng)他們理論與實(shí)踐相結(jié)合的臨床思維方式和實(shí)際操作技能，同時(shí)還應(yīng)該進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧方面的訓(xùn)練，為他們以后的醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生與患者及其親屬溝通和合作的能力，成為擺在每一位臨床帶教教師面前的一個(gè)重要課題。大量資料表明，醫(yī)患溝通的能力和技巧并不是天生具有的，完全可以通過訓(xùn)練得以提高[4]。

1 燒傷科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的重要性

良好的醫(yī)患溝通可以促進(jìn)醫(yī)患雙方的理解和信任，有利于醫(yī)患雙方了解病情和對診治的要求，從而調(diào)整醫(yī)生的醫(yī)療行為和患者及其親屬的治療期望值。而在燒傷科，醫(yī)患溝通具有其特殊的重要性。首先，燒傷科住院危重患者主要是大面積燒傷患者，救治難度大，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，且住院時(shí)間長達(dá)數(shù)月甚至半年，需要高昂的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支持。由于傷情本身的特點(diǎn)，患者常常處于發(fā)熱、煩躁、疼痛、失眠、制動等狀態(tài)，生活質(zhì)量低下。因此，患者及其親屬精神緊張，心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，往往急躁、焦慮，容易對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿情緒。其次，平時(shí)生活燒（燙）傷多以小兒為主，由于創(chuàng)面疼痛、瘙癢，治療需要制動、環(huán)境等因素，患兒常?？摁[不止，且病情變化快，大面積燒傷患兒的死亡率高，患兒親屬容易產(chǎn)生急躁和不滿情緒。第三，燒傷科專業(yè)性很強(qiáng)，醫(yī)患雙方容易對病情產(chǎn)生不同的理解和期望。例如部分患者或其親屬認(rèn)為燒傷系“皮外傷，不會有多大問題和影響，燒傷在大醫(yī)院治療就可以不留瘢痕”；瘢痕整形患者總希望通過手術(shù)達(dá)到“完全康復(fù)”的程度。如果事先不與患者或其親屬進(jìn)行良好的溝通，一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥或治療結(jié)果達(dá)不到期望值，就可能導(dǎo)致患者或其親屬的不滿，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。第四，目前臨床工作中普遍存在就醫(yī)環(huán)境較差、患者多、醫(yī)生工作繁重、患者與醫(yī)生交流時(shí)間短等客觀情況。因此，在有限的時(shí)間內(nèi)和患者及其親屬進(jìn)行有效溝通，取得他們的理解和配合是十分重要的。這就要求臨床醫(yī)生要具備一定的醫(yī)患溝通技巧。良好的醫(yī)患關(guān)系常常使醫(yī)療服務(wù)事半功倍。因此，醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)在燒傷科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中具有重要意義。

2 培養(yǎng)燒傷科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的方法

2.1 集中培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能

醫(yī)學(xué)生正式進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)之前，醫(yī)院的教學(xué)機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行關(guān)于醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，采用國際上廣泛應(yīng)用的“四習(xí)慣”（FOUR HABITS MODEL，F(xiàn)HM）模型[5]培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的溝通技能。該模型建議醫(yī)生在臨床溝通中，組織整合思考方法和行為方式，主要內(nèi)容是營造氣氛（Invest in the Beginning）、病史采集（Elicit the Patient’s Perspective）、情感共鳴（Demonstrate Empa-thy）、方案建立（Invest in the End）。目的是使實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生快速與患者產(chǎn)生情感共鳴和建立信任關(guān)系，以便進(jìn)行有效的信息交流，理解、關(guān)懷患者，鞏固醫(yī)患之間的關(guān)系，取得較好的醫(yī)療結(jié)果。

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，醫(yī)院的教學(xué)機(jī)構(gòu)定期舉辦醫(yī)患溝通講座，針對醫(yī)學(xué)生在臨床溝通中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，對特殊案例進(jìn)行討論，在討論中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。并采用訪談法、美德教育法（對“大醫(yī)”、“名醫(yī)”的職業(yè)經(jīng)歷、人格操守進(jìn)行總結(jié)和提煉，形成教育資源）、經(jīng)驗(yàn)積累等形式對實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的溝通技能進(jìn)行培養(yǎng)。

2.2 提高臨床帶教教師的綜合素質(zhì)

臨床帶教過程中，帶教教師的溝通能力將對實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生很強(qiáng)的示范效果，高素質(zhì)的臨床帶教教師對醫(yī)學(xué)生所產(chǎn)生的積極影響是其他教育方式難以企及的。因此，對臨床帶教教師進(jìn)行提高醫(yī)患溝通能力的繼續(xù)教育也是至關(guān)重要的。作為一名臨床帶教教師，同時(shí)身兼“醫(yī)生”和“教師”的雙重身份，不但要“授業(yè)”，還要“傳道”，必須要自覺提高自身綜合素質(zhì)，不但要有精湛的醫(yī)術(shù)還要有高尚的情操。帶教教師要克服重專業(yè)、輕人文的錯(cuò)誤傾向，積極參加本專業(yè)以外的其他各種高層次學(xué)術(shù)活動，豐富自身眼界和人文修養(yǎng)。在臨床工作中以身作則，起到良好的示范和榜樣作用，對醫(yī)學(xué)生要關(guān)心理解、因材施教。針對醫(yī)學(xué)生的不同性格特點(diǎn)采取不同的教法，并將增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)充分滲透于日常帶教中。例如對膽小怯懦的醫(yī)學(xué)生，帶教教師可在查房前先演練當(dāng)天的問診內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生到病房中進(jìn)行重復(fù)，鼓勵(lì)其多與患者接觸，克服緊張情緒；對急躁沖闖的醫(yī)學(xué)生則要教育其從細(xì)節(jié)上關(guān)愛患者，耐心聽取患者及其親屬的陳述，詳細(xì)向患者及其親屬解釋檢查、操作的目的，待患者及其親屬同意后再動手檢查、操作等。

2.3 案例分析、角色扮演

這是一個(gè)綜合訓(xùn)練，首先由帶教教師公布醫(yī)患交流成功或失敗的案例，然后每名醫(yī)學(xué)生公布自己在門診、病房實(shí)習(xí)時(shí)采集的病例，再將醫(yī)學(xué)生分成若干小組進(jìn)行討論，讓他們從醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和醫(yī)患溝通的角度進(jìn)行分析，提出自己的見解，最終達(dá)成共識。角色扮演時(shí)，讓醫(yī)學(xué)生兩人一組隨機(jī)組合，分別交替扮演醫(yī)生和患者，“醫(yī)生”要注意儀表、儀態(tài)，語言表達(dá)要坦誠和氣，要耐心細(xì)致，有關(guān)愛之心。可讓醫(yī)學(xué)生模擬各種類型的患者，如：心理障礙、瘢痕毀容、老年患者、醉酒、患兒親屬等，以訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與各種類型患者及其親屬溝通的能力，培養(yǎng)其關(guān)愛之心及換位思考意識，同時(shí)也使醫(yī)學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和人文知識。

2.4 在臨床教學(xué)實(shí)踐中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力

對于醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)，臨床實(shí)踐更加重要，醫(yī)學(xué)生接觸的是真正的患者，與他們未來的工作環(huán)境更加接近。帶教教師應(yīng)有意識地在臨床工作中進(jìn)行醫(yī)患溝通的示教。例如在帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問診查體時(shí)應(yīng)對患者采用得體的稱謂，言語要親切自然，不要用“某某床”稱呼患者；在詢問病史時(shí)要充分尊重患者，尤其是在詢問個(gè)人史和家族史時(shí)，要尊重患者隱私，不能輕視或漠視患者；對大面積燒傷患者，應(yīng)和藹、真誠地對其進(jìn)行心理安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝傷病的勇氣和信心。除此之外，帶教教師還應(yīng)事先就患者的病情給醫(yī)學(xué)生進(jìn)行講解和討論，告訴醫(yī)學(xué)生在與患者的接觸中可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)該采取的應(yīng)對措施。同時(shí)，帶教教師也應(yīng)盡可能給醫(yī)學(xué)生更多的機(jī)會與患者接觸，例如安排醫(yī)學(xué)生對患者問診、查體和進(jìn)行一些簡單操作，讓醫(yī)學(xué)生向患者解釋查體和操作的目的以取得患者的配合。在醫(yī)學(xué)生與患者接觸的過程中，帶教教師應(yīng)在一旁觀察醫(yī)學(xué)生在溝通中存在的問題，事后予以糾正和指導(dǎo)。

另外，我們將實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生與患者面對面進(jìn)行病情告知與溝通作為實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容，把與患者的交流溝通，包括自我介紹、病情告知、知情同意書的簽署、病危通知單的發(fā)送等融入到實(shí)習(xí)內(nèi)容之中，由帶教教師全程陪同指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充說明，做到“放手不放眼”，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生以一個(gè)醫(yī)生的角色去了解、學(xué)習(xí)、適應(yīng)、體會，并在適應(yīng)過程中不斷完善自己尚欠缺的知識和能力，真正完成從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的過渡。必要時(shí)我們還可安排實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)療糾紛處理部門見習(xí)，深入地去考察醫(yī)療糾紛雙方矛盾的起因與解決的最佳途徑，為指導(dǎo)臨床工作中做好溝通工作、防糾紛于未然提供第一手資料。

“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，只有在與患者不斷交流溝通的過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生才能迅速地獲得經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。通過不斷豐富、完善和自我發(fā)展，才能總結(jié)出一套符合自身特點(diǎn)的醫(yī)患溝通技能。

3 完善考核體系和評價(jià)方法

為了保證和檢驗(yàn)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的培養(yǎng)效果，需制訂完善的考核體系和評價(jià)方法。除占總成績30%的理論考試外，其余均為實(shí)際溝通能力考核，包括討論分析、角色扮演、患者及其親屬的問卷調(diào)查、帶教教師的量化評分、標(biāo)準(zhǔn)化患者考核[6]等，共占40%；實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)要求醫(yī)學(xué)生根據(jù)帶教教師出具的案例報(bào)告寫出一篇論文，最后進(jìn)行一對一演講式的答辯，占30%。上述每項(xiàng)考核都有具體的得失分標(biāo)準(zhǔn)，分值細(xì)化到1分。例如演講時(shí)儀表、儀態(tài)、語音、語速、語調(diào)、表達(dá)清晰度，論點(diǎn)分析、論文格式、論文質(zhì)量等。將考核結(jié)果納入出科考核項(xiàng)目，這有利于帶教教師根據(jù)考核結(jié)果和醫(yī)學(xué)生的具體情況不斷調(diào)整實(shí)習(xí)的方式和內(nèi)容。

在當(dāng)今醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)患糾紛頻發(fā)的現(xiàn)狀下，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，將有助于其盡快完成從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，這也是創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑之一。

[1]陸冬良，王福忠，姜志高，等.醫(yī)療誠信缺失的調(diào)查與剖析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004（9）：860-862.

[2]夏歐東，邱學(xué)文，余喜.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通交流技能培養(yǎng)模式初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（10）：122-123.

[3]陳小奇.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的目標(biāo)與模式研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008（9）:962-964.

[4]Maguire P，Pitceathly C.Key communication skills and how to acquire them[J].BMJ，2002（325）:697-700.

[5]Rifkin WD，Rifkin A.Correlation between house staff performance on The United States medical licensing examination and standar-dized patient Encounters[J].Mt Sinai J Med，2005（1）:4728-4729.

[6]吳穎，曾勇，姚定康，等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對八年制醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的考核評估[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（1）:118-121.

G424.4

A

1671-1246（2012）16-0095-02

2010年南方醫(yī)院院級教育研究課題（10NJ-MS08）