羅 毅，秦紅軍，張艷艷

肝內膽管結石是我國及東南亞地區(qū)常見病，因其高殘石率、高復發(fā)率、高再手術率，在治療上一直是肝膽外科的難題。肝切除術是目前治療肝內膽管結石最有效的方法。我院自2005－01 至2011－01 施行肝切除治療肝內膽管結石91 例，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 91 例中，男32 例，女59 例;年齡39 ～73歲，平均53 歲。病程0.5 ～31 年，10 年以上36 例。既往有膽囊切除或膽道探查手術史者38 例，其中2 例曾附加膽腸吻合，1 例曾附加肝左外葉切除。經(jīng)歷1 次手術史者3 例，2次者5 例，3 次者2 例。

1.2 診斷方法及結石分布 術前利用B 超、CT、ERCP、MRCP、PTC 等影像學檢查，并利用術中B 超、膽道鏡證實肝膽管結石的分布、膽管狹窄和肝臟病變情況。右肝內膽管結石13 例，左肝內膽管結石68 例，左右肝均有結石10 例，71例伴有肝外膽管結石，29 例伴有膽囊結石，全部病例均有不同程度的肝膽管狹窄，39 例伴有肝葉局部萎縮，1 例伴有肝膿腫，2 例伴有膽汁性肝硬化。入選患者均符合本手術適應證［1］。

1.3 手術方法 肝葉(段)切除91 例，Ⅱ、Ⅲ段切除56 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除15 例，Ⅳ段切除6 例，Ⅳ、Ⅶ段切除7 例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除3 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ段切除3 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除1 例。全組均附加膽囊切除、膽總管切開取石術。6 例附加膽腸吻合術，其中2 例同時行皮下盲袢埋置術。1 例附加皮下埋袢通道式膽腸吻合術。

1.4 結果 19 例出現(xiàn)手術并發(fā)癥:切口感染6 例，膈下感染3 例，膽瘺9 例，上消化道出血1 例，均經(jīng)相應非手術治療痊愈。術后經(jīng)B 超、T 管造影檢查發(fā)現(xiàn)殘余結石16 例(16/91)，后經(jīng)膽道鏡取石取盡2 例。全組隨訪79 例，隨訪時間0.5 ～6 年，按黃志強標準［2］，本組優(yōu)56 例(71%)，完全無癥狀;良15 例(19%)，偶有輕度膽管炎發(fā)作;差8 例(10%)，反復嚴重膽道感染。隨訪期間7 例(占9 %)結石復發(fā)，復發(fā)時間為術后2 年者3 例，3 年者2 例，5 年者2 例。

2 討論

2.1 肝切除術在肝內膽管結石治療中的地位 自黃志強首先采用肝部分切除治療肝內膽管結石以來，現(xiàn)已被廣泛接受。目前公認的肝內膽管結石的治療原則是“去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發(fā)”［3］。其主要病理特點是結石沿膽管樹呈區(qū)域性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、肝實質纖維化萎縮甚至膽管癌。膽管狹窄又是術后結石復發(fā)的重要病理原因，如果只取石，即使取盡了結石而狹窄不去除，由于遠端膽管引流不暢，仍會造成感染和結石復發(fā)。肝切除既能去除含有結石、相應病變的肝葉，又能去除狹窄膽管，實現(xiàn)了“去除病灶、取盡結石、矯正狹窄”的治療目的，是目前治療肝內膽管結石的最有效的方法。因此，以肝葉、肝段為單位作規(guī)則性肝切除，完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，是取得優(yōu)良療效的基本條件和關鍵［2］。本組病例在隨訪期內僅9%結石復發(fā)，治療的優(yōu)良率達90%，與黃志強院士報道的優(yōu)良率91.7%相近［4］。

2.2 肝內膽管結石行肝切除的適應證及切除范圍選擇 肝切除畢竟手術創(chuàng)傷大，應嚴格掌握適應證:(1)肝儲備功能和全身情況能耐受肝葉/段切除手術;(2)病變局限在肝段、肝葉或半肝又難于取盡的結石;(3)伴有肝段、肝葉膽管狹窄又難以解除梗阻;(4)相應肝段、肝葉合并有明顯的肝萎縮和纖維化;(5)合并有膽管先天性病變(如Caroli 病)、難以控制的膽道出血、肝膽管外瘺或膽源性肝膿腫等病變;(6)疑有肝內膽管癌變［1］。有時術者很難決定無明顯肝萎縮的病例是否行肝切除。近年來，有學者提出早期規(guī)則性肝切除的理念［5］，筆者也主張條件許可的情況下早期切除存在結石的相應肝段，以謀求恢復膽道系統(tǒng)的功能并達到治愈的目的。肝內膽管結石的好發(fā)部位為肝左外葉、右后葉［6］，本組資料統(tǒng)計也顯示肝左外葉切除、肝右后葉切除多于其他，其中左外葉切除手術相對簡單、術中出血較少、所需時間較短，故肝左外葉切除最多。對局限于肝左外葉的結石，無左肝管狹窄的病例行左外葉切除便可;對左內葉結石及左肝管有狹窄，無論有無左肝內葉結石都應行左半肝切除，以免術后殘留病變及結石復發(fā)。但筆者不主張所有左外葉的結石盲目一概行左半肝切除，據(jù)Lee 等［7］的觀測研究結果，115 例患者中12%的患者右后或右前葉肝管變異匯入左肝管，8%的患者左肝內葉膽管變異匯入肝左外葉膽管，這說明行左半肝切除損傷膽管的機會要大于肝左外葉切除，故要嚴格掌握左半肝切除的手術指征。對右肝局限于右前或右后肝葉結石可行相應肝(葉)段規(guī)則性切除。右肝切除相對較難，特別是當反復膽管炎發(fā)作和多次手術后，可因萎縮－增生復合征使肝門右旋移位，右肝與膈肌、腹壁、下腔靜脈形成緊密粘連使分離顯露困難。筆者采用右上腹反L 形手術切口充分顯露右肝，用半肝阻斷法有效地減少術中肝臟出血并顯示左右肝分界，充分利用術中B 超定位結石部位，通過耐心細致地沿解剖間隙分離操作，成功為19 例實施了右肝(段)切除術。對全肝多發(fā)結石，應結合患者全身、肝功情況和余肝代償能力行多段聯(lián)合切除病變較重的肝葉，特別需要指出的是本組有1 例患者尾狀葉(I 段)代償性肥大如半肝大小，其余肝臟明顯纖維化萎縮，筆者給予I 段外的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除，術后患者恢復良好，隨訪至今未見結石復發(fā)。

2.3 肝切除手術時機的選擇 急性膽管炎期間，肝功能差，凝血功能異常，不宜行肝切除術。應術前通過PTCD 或ERCP 膽道引流、抗感染、保肝等非手術治療，改善肝臟儲備功能，待肝功恢復至Child B 以上后再考慮手術，如估計肝切除范圍較大，應待肝功能恢復至Child A 再手術。本組21 例術前4 周有膽管炎發(fā)作史，術后出現(xiàn)手術并發(fā)癥10 例(47.6%)，明顯多于術前4 周無膽管炎發(fā)作史的病例(12.9%)。因此，筆者同意張曉等［8］的觀點，手術應在膽管炎控制4 周后進行，這對減少手術并發(fā)癥有積極意義。

2.4 膽腸吻合的合理應用 膽管狹窄、引流不暢是結石復發(fā)的重要原因。對合并有oddis 括約肌和肝門部膽管狹窄(特別是右肝管狹窄)的肝內膽管結石，難以通過肝切除解決，膽腸吻合術則是修復膽管狹窄及通暢引流的輔助措施。需要強調的是，此術式的前提是必須保證吻合口上方無膽管狹窄和梗阻，否則膽腸引流不能發(fā)揮其作用反而可加重膽道感染。本組有1 例曾在外院行膽腸吻合術，術后右肝膿腫形成，筆者術中發(fā)現(xiàn)右后葉膽管開口狹窄并伴有結石，再次行Ⅵ、Ⅶ段切除，后痊愈出院。本組行膽腸吻合手術6 例，有1例膽管炎反復發(fā)作需住院抗感染治療，這提示我們選擇膽腸吻合必須慎重。為了解決膽腸吻合術后膽管結石問題，筆者對有殘余結石和可能復發(fā)結石的患者在行膽腸吻合的同時埋置皮下盲袢，以便術后在局麻下切開皮下盲袢行膽道鏡取石，本組有2 例行了該術式。如果僅有肝門部膽管狹窄而Oddis 括約肌功能正常，則在肝門部膽管整形的基礎上只行皮下埋袢通道式膽腸吻合術，即將游離空腸袢的遠端與肝門部膽管吻合，近端埋置于皮下，這樣可保留正常oddis 括約肌功能以避免術后腸液反流引起的膽道感染。章躍民［9］報道了這種方法，認為當結石復發(fā)時可行經(jīng)盲袢膽道鏡取石，從而避免麻醉和大手術帶來的風險和痛苦，在無法避免肝內膽管結石復發(fā)時，不失為一種較好的選擇。本組有1 例左右肝內膽管結石的患者因切除了病變較重的肝葉后仍有殘余結石，筆者采用了此方法，術后經(jīng)歷了2 次膽道鏡取石，有效防治了膽管炎發(fā)作并避免了再次手術。

總之，肝切除充分體現(xiàn)了肝內膽管結石的治療原則，是行之有效的方法，在肝內膽管結石治療中應根據(jù)適應證積極采用。但手術的范圍、時機、方法均應根據(jù)病情而采取個體化方案。

［1］ 賴佳明，梁力建. 肝切除治療肝內膽管結石應注意的問題［J］. 肝膽外科雜志，2004，12(4):245－246.

［2］ 黃志強. 肝內膽管結石手術方法的選擇［J］. 中國實用外科雜志，1994，14(3):136－137.

［3］ 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組. 肝膽管結石病診斷治療指南［J］. 中華消化外科雜志，2007，6(2):156－161.

［4］ 黃志強. 新世紀的膽道外科［J］. 臨床外科雜志，2004，12(1):12－13.

［5］ 黃志強，黃曉強，宋 青. 黃志強膽道外科手術學［M］. 2 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:141.

［6］ 黃志強. 當今膽道外科的發(fā)展與方向［J］. 中華外科雜志，2006，44(23):1585－1586.

［7］ Lee S E，Jang J Y，Lee J M. Selection of appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study［J］.World J Surg，2008，32:413－418.

［8］ 張 曉，劉青光，姚英民，等. 肝切除治療肝內膽管結石合并急性膽管炎的手術時機探討. 肝膽外科雜志，2009，17(2):96－99.

［9］ 章躍民. 皮下埋袢通道式膽腸吻合術30 例［J］. 武警醫(yī)學，2009，20(2):164.