楊小龍，王平均，連文文，王成潤(rùn)，歐華西

髂骨是臨床上自體植骨時(shí)首選的供骨區(qū)域，被認(rèn)為是骨移植中的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。為探討如何在取骨中做到減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，合理利用供骨源，本文回顧我科行自體髂骨植骨病例625例，對(duì)取骨方式及并發(fā)癥總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年1月～2010年12月我科住院行自體髂骨植骨患者625例，其中男382例，女243例，年齡5～70歲，平均年齡38.5歲。植骨用途如下:創(chuàng)傷性骨缺損(包括新鮮骨缺損、陳舊性骨缺損等)207例，骨折不愈合132例，骨腫瘤(骨囊腫、巨細(xì)胞瘤、骨異常纖維增生等)93例，骨壞死(股骨頭壞死、股骨髁壞死等)72例，融合手術(shù)(脊柱、關(guān)節(jié)等)75例，其它(髖臼造蓋、楔形植骨等)46例。

1.2 方法 麻醉及手術(shù)入路:手術(shù)在全麻、硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，取骨區(qū)選擇髂嵴前部，手術(shù)切口自髂前上棘沿髂嵴走行，依需要取骨范圍及大小選擇長(zhǎng)度，一般在2～ 8 cm區(qū)間，髂前上棘處1～2 cm內(nèi)保留。顯露骨膜后自髂嵴中央切開(kāi)骨膜，向內(nèi)、外銳性或鈍性剝離骨膜，保護(hù)骨膜完整性，取骨后骨膜仍縫合，術(shù)后切口內(nèi)放置皮片引流或引流管24～48 h。取骨方式:依據(jù)5種取骨方式，分別編組為A、B、C、D、E組。

1.2.1 髂骨三皮質(zhì)骨塊取骨法(A組) 在髂嵴骨質(zhì)上選擇好需要應(yīng)用骨塊大小范圍，骨刀沿髂嵴垂直或楔形切入取骨，所取骨塊含內(nèi)外上骨板，所取骨塊體積大，可塑性強(qiáng)，在需要大塊骨移植時(shí)選用此法，如鎖骨缺損、骨缺損短縮、髖臼造蓋等，切取大塊三皮質(zhì)骨塊后仍可用刮匙刮取松質(zhì)骨粒配合應(yīng)用。此法創(chuàng)傷大，影響髂嵴解剖形態(tài)。此法應(yīng)用74例，男59例，女15例。

1.2.2 髂骨內(nèi)板或外板單皮質(zhì)取骨法(B組) 暴露髂嵴后沿內(nèi)板或外板剝離骨膜及附著肌肉，小骨刀在髂嵴上平行于髂嵴走形先刻劃出取骨范圍及形態(tài)，取下內(nèi)板或外板并松質(zhì)骨，所取骨塊厚度較小，面積及長(zhǎng)度較大，所取骨塊可以修整所需形態(tài)如“H”形使用，也可做為松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨或混合性骨條使用，在骨不連、骨缺損、椎間關(guān)節(jié)融合時(shí)都能滿(mǎn)足需要，此法保持了髂嵴解剖形態(tài)的完整。此法應(yīng)用207例，男129例，女78例。

1.2.3 環(huán)鉆骨柱取骨法(C組) 暴露髂嵴后根據(jù)所需要骨柱直徑選擇合適環(huán)鉆鉆取骨柱，可多點(diǎn)取骨，鉆到合適位置后搖晃環(huán)鉆一般骨柱保留在環(huán)鉆內(nèi)一并取出，骨柱取出困難時(shí)可同時(shí)插入細(xì)克氏針輔助取出。此法所取骨方便使用，也避免了浪費(fèi)骨源，髂骨解剖形態(tài)基本不受影響。多在頸椎、腰椎等椎間植骨時(shí)應(yīng)用。此法應(yīng)用110例，男58例，女52例。

1.2.4 合頁(yè)開(kāi)窗式松質(zhì)骨取法(D組) 合頁(yè)狀“Π”形切開(kāi)髂嵴上骨膜，用較小骨刀先刻出取區(qū)骨皮質(zhì)，一邊骨膜保持完整，骨刀插入反轉(zhuǎn)皮質(zhì)骨板，骨膜連接處勿完全分離，暴露出髂嵴內(nèi)松質(zhì)骨區(qū)，應(yīng)用器械取出髂骨內(nèi)松質(zhì)骨，取骨完畢將皮質(zhì)骨板翻回原處覆蓋并縫合骨膜。此法所取全為松質(zhì)骨，含有豐富骨髓細(xì)胞，在骨囊腫、股骨頭壞死鉆孔植骨中單獨(dú)使用或與同種異體骨混合使用，促使骨生長(zhǎng)效果顯著。此法應(yīng)用177例，男102例，女75例。

1.2.5 發(fā)育期骺下開(kāi)窗取法(E組) 發(fā)育期髂骨骨骺未愈合，暴露髂嵴后自髂骨外板剝離骨膜及肌肉止點(diǎn)，沿骨骺下緣插入骨刀向上內(nèi)翻轉(zhuǎn)骨骺及髂嵴，可骨骺下髂骨開(kāi)窗取骨，髂嵴完整性及骨骺完整性不受影響。此法應(yīng)用57例，男34例，女23例。

2 結(jié)果

本資料625例患者中，603例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6月～6年，平均12.5月。各種髂骨取骨方式中發(fā)生并發(fā)癥按時(shí)間順序?yàn)檠[、感染、切口愈合不良、神經(jīng)損傷、供骨區(qū)疼痛，未出現(xiàn)取骨區(qū)疝及骨化性肌炎，總發(fā)生率14.9%。發(fā)生率最高的是供骨區(qū)疼痛，占7.1%(43/603)。A組發(fā)生1例深部感染，經(jīng)抗感染、換藥后痊愈;B、D組各發(fā)生1例淺表感染，換藥后愈合。共有11例形成血腫，在切口干燥3～7 d后流出陳舊性積血，加強(qiáng)換藥及拆除部分縫線、局部加壓包扎等處理后愈合。13例出現(xiàn)切口脂肪液化或?qū)锨芳?，換藥及延遲拆線。20例神經(jīng)損傷表現(xiàn)為大腿后外側(cè)、臀部表皮感覺(jué)麻木、放射樣針刺樣疼痛。各組并發(fā)癥見(jiàn)表1。

表1 各組隨訪病例并發(fā)癥情況

3 討論

自體骨移植作為一種自體組織移植方式無(wú)疑是臨床應(yīng)用最成功的治療手段，雖然目前同種異體骨、鈣羥磷灰石等人工替代品在臨床也廣泛應(yīng)用，但是自體骨移植后無(wú)法替代的骨傳導(dǎo)作用、骨誘導(dǎo)等活性作用，所以自體骨移植在臨床中仍在廣泛應(yīng)用而且必將會(huì)得到長(zhǎng)期應(yīng)用。髂骨作為人體部位較淺、周?chē)鸁o(wú)重要血管神經(jīng)影響等優(yōu)點(diǎn)在臨床中就作為了自體植骨時(shí)首選供骨區(qū)［2］，無(wú)論是供骨量或供骨條件都能滿(mǎn)足臨床大部應(yīng)用。

髂骨取骨大部分都取自髂嵴前部，雖然操作過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，但是也可造成切口區(qū)血腫、皮神經(jīng)損傷后支配區(qū)疼痛麻木、供骨區(qū)疼痛、取骨區(qū)疝等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、取骨方式密切相關(guān)，所以許多學(xué)者就手術(shù)技巧和取骨器械上進(jìn)行了探索和改進(jìn)［3-5］。而臨床中所取供骨用途是不盡相同的，皮質(zhì)骨爬行替代作用緩慢，但支撐強(qiáng)度好，在較大骨缺損、脊柱融合、骨腫瘤等植骨中必須應(yīng)用。松質(zhì)骨雖然支撐作用弱，但含有大量的骨髓細(xì)胞，有促進(jìn)骨生長(zhǎng)及骨誘導(dǎo)作用，在骨不連、骨壞死、囊性病變等應(yīng)用效果好，也可與異體骨、人造骨混合使用。以往我們多采取取較大塊骨塊后經(jīng)修整選擇應(yīng)用，浪費(fèi)了部分骨源。所以以后改進(jìn)根據(jù)不同需要采用不同方式取骨，從應(yīng)用效果看既滿(mǎn)足了受區(qū)需要，也減少了供區(qū)骨浪費(fèi)。

我們?cè)谂R床觀察到，在取骨中因切口、位置可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染、局部疼痛、愈合不良等。從本資料病例看，C、D組與A、B組相比有差異，提示創(chuàng)傷愈大，并發(fā)癥發(fā)生率愈高，髂嵴完整性保持愈好，并發(fā)癥發(fā)生率愈少。唐久陽(yáng)［6］在分析髂嵴三皮質(zhì)、雙皮質(zhì)、單皮質(zhì)三種取骨術(shù)式并發(fā)癥后也認(rèn)為非特殊需要盡可能采用創(chuàng)傷小的單皮質(zhì)取骨。從本組病例分析術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生依次為取骨區(qū)疼痛、神經(jīng)損傷、愈合不良、血腫、感染，從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)分析，取骨創(chuàng)傷越小，術(shù)后并發(fā)癥越少，所以在取骨時(shí)應(yīng)做到創(chuàng)傷最小化，髂嵴完整性保留最大化，盡量保持骨膜完整性，徹底止血，縫合骨膜可以減少血腫及感染發(fā)生，取骨量大時(shí)空腔用肌肉填塞減少空腔。以合理的選擇取骨方式，也就有效減少術(shù)后并發(fā)癥。

總之，在自體髂骨取骨中并不能以取骨量或并發(fā)癥多少來(lái)確定某一取骨方式或使用某種器械判斷優(yōu)異性，只有根據(jù)不同用途而采取不同方式取骨，才可以做到有效治療原發(fā)病，減少并發(fā)癥，避免不必要的自體骨浪費(fèi)。

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