戴 眾

湖南省新化縣疾病預(yù)防控制中心（職業(yè)病防治醫(yī)院），湖南婁底 417600

臨床肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高發(fā)生率，指結(jié)石發(fā)生于左右肝管以上的位置，具有較高并發(fā)癥發(fā)生率，是重要的良性膽道疾病患者死亡原因。因解剖位置的復(fù)雜性及結(jié)石部位、大小、數(shù)量、特殊的病理改變使外科在治療時(shí)存在一定棘手性[1]。選擇一種有效的方法治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本次研究選擇該院2006年5月—2011年5月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者80例，采用不同手術(shù)方法治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 80例，男 45例，女 35例，年齡 21～67歲，平均（43.5±2.5）歲。有1次以上手術(shù)史者27例，其中不規(guī)則肝部分切除史1例，膽道吻合術(shù)史4例，膽總管切開取石術(shù)史22例。結(jié)石局限于左半肝分布40例，占50%；左外葉20例，占25%；右半肝8例，占10%；右后葉12例，占15%。合并顯著肝葉或肝段萎縮54例，占67.5%，患者肝膽管均有不同程度的狹窄發(fā)生。

1.2 方法

80例患者中，行膽腸吻合術(shù)26例，占32.5%；肝葉切除術(shù)24例，占30%；膽總管切開取石術(shù)15例，占18.8%；肝葉切除加膽腸吻合15例，占18.8%。對(duì)患者行平均3年的隨訪。

1.3 效果評(píng)定

優(yōu)良：手術(shù)及殘石治療后無明顯黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、惡心發(fā)作；差：仍有上述癥狀發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組患者因腹腔膿毒癥、急性呼吸衰竭死亡2例，占2.5%。發(fā)生并發(fā)癥8例，其中尿路感染1例，腹腔感染1例，急性胃粘膜感染1例，切口感染5例，均經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。肝葉切除術(shù)優(yōu)良率為95%，肝葉切除加膽腸吻合術(shù)優(yōu)良率為93.3%，顯著優(yōu)于膽腸吻合術(shù)84.5%及膽總管切開取石術(shù)66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肝葉切除加膽腸吻合術(shù)及肝葉切除術(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果比較[n(%)]

3 討論

臨床針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療時(shí)，以保持引流通暢、將病灶祛除、梗阻解除為外科治療原則對(duì)不同的手術(shù)方式進(jìn)行選擇。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中，解除梗阻為核心組成環(huán)節(jié)，將病灶清除是治療的根本，包括對(duì)膽管內(nèi)的結(jié)石的清除及發(fā)生病理變化的肝組織和膽管的清除，保持引流通暢為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、對(duì)臨床效果進(jìn)行維持的保障[2]。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)展和研究的深入，外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果已顯著提高，但因肝內(nèi)膽管結(jié)石在病變上具有一定的多樣性和復(fù)雜性，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)、殘留結(jié)石、殘留病變與初次手術(shù)選擇的方式有相關(guān)性。目前，手術(shù)方式主要包括：肝切除及肝移植術(shù)、膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)、膽管探查取石引流術(shù)。因肝內(nèi)結(jié)石在不同患者間病理改變和臨床表現(xiàn)均存在差異，通常情況下采用兩種以上的手術(shù)方式聯(lián)合才可獲得理想效果。

隨著經(jīng)驗(yàn)的累及，肝膽外科技術(shù)的進(jìn)步、影像診斷技術(shù)的提高，若要徹底清除肝膽管結(jié)石病灶，需行肝段切除術(shù)或肝葉節(jié)除術(shù)[3]。本次研究中，肝葉切除術(shù)優(yōu)良率為95%，肝葉切除加膽腸吻合術(shù)優(yōu)良率為93.3%，顯著優(yōu)于膽腸吻合術(shù)84.5%及膽總管切開取石術(shù)66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肝葉切除加膽腸吻合術(shù)及肝葉切除術(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床肝葉段在行規(guī)則切除時(shí)，分離應(yīng)從肝段肝蒂開始，對(duì)肝段葉的管道進(jìn)行切除，將正常的肝組織和膽道盡可能的保留，對(duì)病患膽管病灶徹底清除，以完成根治性切除的目的[4]?；颊邽閺浡越Y(jié)石時(shí)，需將于肝葉或肝段局限的區(qū)域性毀扣病灶切除，包括較難取凈的多發(fā)結(jié)石，萎縮的肝段或肝葉，較難糾治的囊性擴(kuò)張或肝管狹窄，合并肝內(nèi)膽管瘤或慢性肝膿腫；患者為區(qū)域性結(jié)石者，需將含結(jié)石的肝葉或肝段切除。

本次研究中，肝腸吻合術(shù)的優(yōu)良率為84.6%，低于肝切除組療效。臨床各種膽腸吻合術(shù)中主要采用膽管空腸Roux-Y的吻合方式，為膽管括約肌失去功能及已破壞、病變不能恢復(fù)行膽腸吻合術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，為合理的輔助實(shí)施手術(shù)治療的方法[5]。另外，除肝段、肝葉切除術(shù)為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法外，膽道探查取石引流術(shù)也可獲得一定效果，聯(lián)合纖維膽道鏡在膽囊切除后經(jīng)膽總管探查取石，術(shù)后給予T管引流放置。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽結(jié)石術(shù)中碎石、取石易于操作，可直接了解肝膽內(nèi)有無結(jié)石及結(jié)石的大小、位置，避免了二次手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的盲目性，對(duì)一次無法取凈者，可置T管行T竇道碎石取石，腹腔污染機(jī)會(huì)降低，減少了傷口感染機(jī)率，最大限度的降低了患者痛苦。因肝內(nèi)膽管變異常較多及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，不管采用哪種手術(shù)方式治療，均不能完全避免病變或結(jié)石殘留。術(shù)后除傷口感染外，肝下、隔下、肺部、泌尿系也易發(fā)生感染，需加強(qiáng)患者體溫、尿液、傷口滲液的觀察?；颊咭蚯锌谔弁炊嗖桓铱人?，故需協(xié)助患者叩背、翻身，以排出痰液，必要時(shí)可行霧化吸入。

綜上，肝內(nèi)膽管結(jié)石采用不同術(shù)式治療中，肝切除術(shù)為目前較為理想的方法，臨床需依據(jù)結(jié)石的類型、分布位置、病理變化對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行選擇，以提高臨床效果，改善患者生存質(zhì)量。

[1]石鑫，陳政，林斌，等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（4）：49-51.

[2]Cai XJ,Yu H,Liang X,et al.Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration:Experiences of 62 cases[J].Surg Endosc,2006,20(10):1531-1535.

[3]程俊波，張紹庚，李強(qiáng).不相鄰多肝葉、段切除治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石 36 例[J].肝膽外科雜志，2006，14（1）：43-44.

[4]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（2）：65-66.

[5]鄒聲泉，郭偉，秦仁義，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療療效的分析[J].中華外科雜志，2003，41（7）：509-512.