劉愛(ài)梅,郭金濤,張?zhí)m鳳

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

鼻咽癌是常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤,由于其特殊的解剖位置,無(wú)法手術(shù)根除。多數(shù)鼻咽癌為低分化癌,對(duì)放射線敏感,故其首選治療手段為放射治療。調(diào)強(qiáng)適形放射治療是放射技術(shù)、放射物理、醫(yī)學(xué)影像和計(jì)算機(jī)技術(shù)緊密結(jié)合的產(chǎn)物,它具有從三維方向上使高劑量曲線的分布與腫瘤靶體積形狀一致,并明顯減少周圍敏感器官的照射劑量的能力[1],從而提高腫瘤局部控制率,改善生存質(zhì)量,并有可能使患者生存率得到相應(yīng)提高[2]。由于該放療過(guò)程復(fù)雜,技術(shù)要求高,療程長(zhǎng)且易出現(xiàn)副反應(yīng),需要患者的密切配合。健康教育路徑即借鑒臨床路徑的理論和實(shí)施方法,通過(guò)對(duì)教育對(duì)象評(píng)估,了解教育對(duì)象的心理、生理、社會(huì)和文化等需求,制定針對(duì)性、有序性和時(shí)間性的健康教育路徑表[3]。為提高患者對(duì)調(diào)強(qiáng)放療的認(rèn)知和依從性,減輕放射不良反應(yīng),提高護(hù)理質(zhì)量,本院放療科對(duì)35例進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者應(yīng)用健康路徑方法實(shí)施健康教育,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2009年5月～2010年1月本院放療科收治的鼻咽癌患者35例為對(duì)照組。選擇2010年2月～2011年8月收治的35例鼻咽癌患者為實(shí)驗(yàn)組。所有病例均經(jīng)病理證實(shí),為首診住院。2組患者年齡、性別、福州分期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

均采用調(diào)強(qiáng)放射治療。行頭頸部CT增強(qiáng)掃描定位,醫(yī)師勾畫(huà)耙區(qū)、并與物理師共同確認(rèn)計(jì)劃,醫(yī)師、物理師、技術(shù)員共同校位,技術(shù)員實(shí)施放療。2組患者放療劑量、方式比較無(wú)差異。對(duì)照組按常規(guī)方式進(jìn)行衛(wèi)生宣教。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用健康教育路徑,患者入院第1天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,填寫(xiě)入院評(píng)估表,同時(shí)發(fā)放鼻咽癌健康教育表,根據(jù)表上的內(nèi)容結(jié)合患者生理、心理、社會(huì)文化背景及需求制訂健康教育措施,選擇適宜的健康教育方式,護(hù)士長(zhǎng)定期檢查、指導(dǎo)。

2 結(jié) 果

2組患者自我護(hù)理技術(shù)掌握情況及對(duì)護(hù)士服務(wù)滿意度比較見(jiàn)表1。

2組患者放射不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。

表1 2組患者自我護(hù)理技術(shù)掌握情況及滿意度比較(例)

表2 2組患者放療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 健康教育

3.1 方式

以宣傳單、手冊(cè)、黑板報(bào)及宣傳欄方式圖文并茂介紹鼻咽癌防治知識(shí)、飲食指導(dǎo)、放射治療基本知識(shí)、常見(jiàn)不良反應(yīng)及防護(hù)措施、康復(fù)鍛煉等。選取臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且有一定授課技巧的護(hù)士定期集中授課,記錄授課內(nèi)容同時(shí)評(píng)估、回訪授課效果。定期開(kāi)展患者及家屬座談會(huì),相互交流一些好的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及防護(hù)措施。針對(duì)患者特殊病情及技術(shù)要求進(jìn)行個(gè)別講解及模擬示范。

3.2 內(nèi)容

入院第1天:①心理指導(dǎo)鼻咽癌患者確診后易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等心理。患者的心理活動(dòng)、情緒好壞 生活態(tài)度等對(duì)病癥的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)起著至關(guān)重要的作用[4];同時(shí)因鼻咽癌治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高,患者易產(chǎn)生對(duì)家庭的負(fù)疚感。入院第一天,由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且有相當(dāng)溝通能力的護(hù)士熱情接待患者,與患者交流,鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受,予以心理疏導(dǎo)。②做好患者家屬的開(kāi)導(dǎo)和勸慰,使之克服悲觀情緒,協(xié)助護(hù)士做好患者的心理支持。③講解有關(guān)檢查的目的,注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。④向患者及家屬講解調(diào)強(qiáng)放療的有關(guān)知識(shí),講解其原理、優(yōu)點(diǎn),過(guò)程及治愈病例。消除患者恐懼心理,堅(jiān)定治愈疾病的信心,提高患者治療護(hù)理的積極性。

放療前第3～5天:①口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。據(jù)報(bào)道,放療前做過(guò)口腔處理的患者放射性齲齒的發(fā)生率明顯低于未作口腔處理者[5]。因此放療前3d指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔檢查。對(duì)清理牙結(jié)石、填補(bǔ)齟齒、拔義齒等損傷較大的檢查治療需休息一周方可進(jìn)行放療。②體位固定指導(dǎo)。調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)是一種高精度的放療技術(shù),體位精確固定是實(shí)施IMRT的基本條件,對(duì)適形放療、使用多葉光柵的患者,其照射野中心移位誤差應(yīng)嚴(yán)格控制在3 mm以內(nèi)[6]。詳細(xì)向患者介紹治療時(shí)擺位的重要性和必要性,指導(dǎo)患者治療時(shí)服從技術(shù)員的擺位,并保持固定體位,以免照射野發(fā)生偏移影響劑量分布。必要時(shí)放療前進(jìn)行體位指導(dǎo)和模擬訓(xùn)練。

放療中:隨著放射線劑量的不斷累積,患者會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng),放射性黏膜炎,放射性皮膚損傷,張口困難等。此時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,制定詳細(xì)計(jì)劃,對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育和護(hù)理以提高患者自我護(hù)理技能,減輕不良反應(yīng),順利完成放療。①口腔、鼻咽黏膜保護(hù)。放療中口腔和鼻咽部的放射性黏膜炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,表現(xiàn)為疼痛、潰瘍、鼻塞及鼻腔分泌物增多。指導(dǎo)患者選用刷頭小且軟的牙刷每天飯后按指導(dǎo)方法正確刷牙,每次刷牙不少于3 min。每日含漱液漱口4次,方法是先用溫水漱口,然后將含漱液含在口中,緊閉嘴唇,運(yùn)動(dòng)面頰和唇部讓含漱液充分接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面。保持口腔濕潤(rùn),多飲水,每天飲水2 500～3 000 mL。鼻腔沖洗:協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻咽沖洗,輕輕擠壓沖洗球,使沖洗液勻速進(jìn)入鼻腔-鼻咽-口咽-口腔,以清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物,加快黏膜修復(fù),每日沖洗1～3次。如有出血禁止沖洗。②放射野皮膚保護(hù)。放療中,患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚放射線反應(yīng),使患者嚴(yán)重不適,因此需指導(dǎo)患者做好皮膚護(hù)理。保持放射野皮膚清潔、干燥。避免衣領(lǐng)、粗硬物摩擦放射野皮膚宜著全棉、柔軟、低領(lǐng)衣服。外出時(shí)避免日光暴曬。洗浴時(shí)忌用肥皂、毛巾擦洗放射野皮膚,忌熱敷。放射野皮膚瘙癢、脫皮時(shí)忌搔抓,剝脫。另外指導(dǎo)患者保持放射標(biāo)志的清晰、完整,如有模糊通知床位醫(yī)師不得私自描畫(huà)。③功能鍛煉。放射治療可引起局部軟組織纖維化、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙致張口困難。最初表現(xiàn)為張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛,如果繼續(xù)發(fā)展則顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,張口門(mén)齒距日漸縮小,講話口齒不清,嚴(yán)重者甚至牙關(guān)緊閉,進(jìn)食困難、至患者營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)[7]。因此指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的張口鍛煉、頸部運(yùn)動(dòng)尤為重要。每日對(duì)鏡子做最大幅度的張口“啊”動(dòng)作,保持5 s;練習(xí)咀嚼、鼓腮等動(dòng)作;鼓勵(lì)患者多講話。指導(dǎo)患者使用制定的軟木塞或?qū)Ｓ脧埧谄鬟M(jìn)行張口鍛煉。指導(dǎo)患者做頸部的前傾后仰及轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng),動(dòng)作宜緩慢,忌幅度過(guò)大。要求患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。

出院前1 d:責(zé)任護(hù)士登記鼻咽癌患者的資料,包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、放療方式、出院時(shí)間、家庭住址、電話方式等。發(fā)放寫(xiě)有主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式的愛(ài)心卡。同時(shí)對(duì)患者出院時(shí)生理、心理、一般情況和放療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。

出院當(dāng)天:責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)。①保持樂(lè)觀的良好心態(tài),勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉,以提高機(jī)體免疫力。②營(yíng)養(yǎng)支持 。進(jìn)高熱量高蛋白高維生素飲食,避免粗硬及刺激性食物。③繼續(xù)保持口腔衛(wèi)生保持口腔清潔,正確刷牙,多飲水。放療后2年內(nèi)勿拔牙,如需拔牙咨詢醫(yī)師并提供病史。④生育指導(dǎo)。放療后機(jī)體免疫力降低,放療可影響垂體功能致月經(jīng)紊亂,指導(dǎo)患者宜避孕2年,待身體恢復(fù)良好征得醫(yī)生同意方可懷孕。⑤定期來(lái)院復(fù)查。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、放射后遺癥,予以處理。⑥繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉,防止發(fā)生遠(yuǎn)期放療并發(fā)癥。

出院后2周～6月:出院后由責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪,包括患者口腔黏膜反應(yīng)、飲食、放射野皮膚情況、張口鍛煉等,同時(shí)對(duì)患者提出的問(wèn)題給予解答和指導(dǎo),記錄隨訪內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督檢查,與患者電話或來(lái)院復(fù)診時(shí)確認(rèn)。

4 討 論

調(diào)強(qiáng)適行放射治療是近幾年發(fā)展的一項(xiàng)精確放療技術(shù),與普通放療相比有很多優(yōu)勢(shì),可減少正常組織的照射量,提高腫瘤局部控制率,延長(zhǎng)患者生存期,但患者仍有不同程度的急性放射反應(yīng)。同時(shí)該技術(shù)擺位要求高,需要患者積極配合。健康教育路徑可以實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病教育的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化,有效矯正不合理、不規(guī)范的教育行為[8]。本院應(yīng)用健康教育路徑對(duì)調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者進(jìn)行有計(jì)劃、有目的和針對(duì)性的健康教育,根據(jù)患者個(gè)體差異及需求制定健康教育計(jì)劃并及時(shí)進(jìn)行評(píng)估,不斷調(diào)整教育內(nèi)容,保證了健康教育的完整性、動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性。這樣不僅可以提高患者治療護(hù)理依從性,減輕放射不良反應(yīng),順利完成治療,而且可以促進(jìn)護(hù)患溝通,增加護(hù)士與患者交流的機(jī)會(huì),滿足了患者對(duì)健康教育的需求,提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度。

[1] 趙 充.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤雜志, 2004,19(4):281.

[2] 惠周光,徐國(guó)鎮(zhèn).鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用腫瘤雜志,2004,19(2):104.

[3] 楊桂濤.臨床護(hù)理路徑[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),1998, 17(1):1.

[4] 周郁秋,劉曉虹.護(hù)理心理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:174.

[5] 殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007:478.

[6] 呂慶文,陳武凡.基于互信息熵差測(cè)度的醫(yī)學(xué)圖像自動(dòng)優(yōu)化分割[J].中國(guó)科學(xué)E輯,2006,36(6):657.

[7] 劉翔宇,諶永毅,袁 燁,等.鼻咽癌放療后張口困難的影響因素與護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(13): 1183.

[8] 化秋菊.臨床路徑在腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,24(2):200.