莊文杰

腰椎間盤突出癥又稱腰椎椎間盤纖維環(huán)破裂癥或腰椎間盤髓核突出癥，自Mixter和Barr報(bào)告以來，已成為引起腰部疼痛最常見的病因之一[1]。有研究報(bào)道，絕大部分腰椎間盤突出癥患者在臨床上采用非手術(shù)療法，只有不到10%的患者需要手術(shù)治療[2]。在各種非手術(shù)治療的方法中，以針灸按摩為主的中醫(yī)綜合治療是最有效的方法之一。筆者自2009年1月～2010年12月，采用電針、推拿、動(dòng)態(tài)牽引、康復(fù)體操等綜合方法治療腰椎間盤突出癥患者470例，取得較好療效。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組病例470例，其中男310例，女160例；年齡24～65歲，平均44.5歲；病史1周～20年不等；其中有明確腰部外傷史者217例，有慢性勞損病史者113例，有感受風(fēng)寒濕病史者134例。單純性腰椎間盤突出癥病例356例，合并腰椎管骨性狹窄者68例，合并黃韌帶肥厚者52例，其中病變節(jié)段在L3-4者57例，L4-5者203例，L5-S1者107例，L4-5、L5-S1同時(shí)存在者103例。470例中，中央型者119例，一側(cè)突出者351例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》[3]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)自覺癥狀有劇烈的下腰痛或單側(cè)坐骨神經(jīng)痛。疼痛多向臀部、大腿、小腿外側(cè)及足部放散。咳嗽、噴嚏和大便用力時(shí)疼痛加重，臥床休息后疼痛減輕，患者常取特殊臥位姿勢(shì)以減輕疼痛。

(2)脊柱有明顯的“S”形側(cè)彎，常呈自我保護(hù)體位。

(3)坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：①直腿抬高勾腳試驗(yàn)陽(yáng)性；②直腿抬高健腿牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；③屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。

(4)X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。

(5)CT或MRI檢查可顯示腰椎間盤突出的位置及程度。

(6)排除急性棘間韌帶撕裂、急性腰扭傷、嚴(yán)重的肌肉筋膜炎、脊椎椎板骨折或峽不連。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI和臨床表現(xiàn)確診。

1.3 治療方法

1.3.1針刺(電針) 患者一般取俯臥位，如疼痛較重不能俯臥者取側(cè)臥位。取穴：命門、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、環(huán)跳、委中。隨癥加減：十七椎、八髎、承扶、承山、昆侖、太溪、陰陵泉、三陰交、足三里等。采用0.30mm,長(zhǎng)25mm和35mm毫針，用提插和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，病人有酸麻脹沉等針感后，接通6805—D電針治療儀，運(yùn)用疏密波，頻率50Hz，以患者能夠耐受為度。留針30分鐘，每日一次。10天為一療程。

1.3.2按摩運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法按、摩、推、拿、揉、滾、撥、搓、點(diǎn)、扳、搖等對(duì)患者進(jìn)行治療。(1)患者于俯臥位，術(shù)者直立于床側(cè)采用雙掌疊按法在命門至腰陽(yáng)關(guān)處循序加力，使其向神闕穴有透熱感，操作時(shí)間約10分鐘；(2)以雙手拇指一指禪點(diǎn)揉兩側(cè)腎俞穴、大腸俞穴及雙側(cè)第三腰椎橫突點(diǎn)；(3)豎著在患側(cè)用滾法從命門穴向環(huán)跳穴反復(fù)滾動(dòng)5分鐘；(4)雙手拇指用點(diǎn)按法患者兩側(cè)八髎穴處點(diǎn)按，繼而用雙掌疊按法使其透熱；(5)術(shù)者右手拇指置于患者十七椎處施予點(diǎn)撥法；(6)術(shù)者單掌于患側(cè)環(huán)跳穴處揉推，然后用拇指施予點(diǎn)法；(7)患者屈膝90°，術(shù)者一手托住患者踝部使其放松，另手拇指用點(diǎn)揉法在患側(cè)委中穴施術(shù)，以患者感覺麻熱向足跟傳動(dòng)為度；(8)術(shù)者雙掌推雙側(cè)膀胱經(jīng)，從腎俞至昆侖，由上至下循經(jīng)推動(dòng)30次；(9)患者側(cè)臥，靠床一側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈膝90°，術(shù)者一手置于患者肩部，一手置于患者髖處做相反方向的扳動(dòng)。(10)患者俯臥，術(shù)者一手置于腰陽(yáng)關(guān)穴將其固定，囑患者雙下肢伸直，另一上肢將患者雙下肢托起施以搖法，順時(shí)針10次，逆時(shí)針10次，最后，雙手以空拳用掌側(cè)交替叩擊結(jié)束推拿治療。每日一次，每次30至45分鐘,10天為一療程。

1.3.3動(dòng)態(tài)牽引患者仰臥于治療床上，雙手于床兩側(cè)固定，助手在患者頭側(cè)雙手置于患者雙腋窩下固定，術(shù)者雙手抓住患者雙側(cè)踝部，囑患者雙下肢放松，使患者雙下肢屈膝，術(shù)者順勢(shì)下拉使患者膝關(guān)節(jié)伸直，使患者腰椎受力得到充分牽拉。必須在推拿治療完成后患者肌肉完全放松時(shí)進(jìn)行，連續(xù)三次。

1.3.4功能鍛煉在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。動(dòng)作要求準(zhǔn)確，遵循循序漸進(jìn)原則。

拱橋式：患者平躺于床上，兩膝彎曲，全腳掌著地，提臀，使之離開地面；用腳、肘、肩做支撐，兩手托住肋骨下緣，拇指朝外，大腿和小腿間成直角或鈍角。術(shù)者把腰托到極限位，維持3至10秒；緩慢放下身體，稍作休息，重復(fù)。共做2組，每組10次。

飛燕式：患者俯臥于床上，兩臂自然放于體側(cè)；直臂直腿同時(shí)上舉呈“飛燕”狀，同時(shí)打開胸部，頭往后仰；緩慢放下身體，稍作休息進(jìn)行重復(fù)。共做2組，每組10次。

弓式：患者俯臥，手臂置于體側(cè)。彎曲小腿，用兩手分別抓住同側(cè)的腳踝。呼氣，向上抬頭，胸骨努力向前向上抬起，同時(shí)從腹股溝開始向上伸展，膝蓋離地，小腿向上。吸氣，保持兩手抓緊腳踝不放，放下胸部和頭部，放下膝蓋。呼氣再次抬起，吸氣，放下。

板式：患者俯臥，兩肘置于體前支撐，雙腳尖貼地支撐。呼氣放松，再次吸氣，腳趾著地，腳后跟向后用力，同時(shí)抬起身體，努力使肩關(guān)節(jié)至腳跟成為一條直線。保持3～5次呼吸或盡可能長(zhǎng)的時(shí)間。呼氣回到俯臥放松狀態(tài)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，并能恢復(fù)原來的工作和生活，能行走2千米以上。

好轉(zhuǎn)：癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度，直腿抬高試驗(yàn)，神經(jīng)功能部分改善，不能恢復(fù)原來的工作和生活；

無效：癥狀、體征無改善或加重。

2 治療結(jié)果

本組470例均經(jīng)一療程10天治療，根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治愈310例，占65.9%，好轉(zhuǎn)150例，占31.9%，無效10例，占2.2%。總有效率97.8%。對(duì)其中的56例進(jìn)行了一年的隨訪，復(fù)發(fā)率7.1%，低于常見的10.0%。

3 討論

由于腰部椎間盤組織承受人體的重量較大，加之血液供應(yīng)較少，營(yíng)養(yǎng)有限，在日常生活及勞動(dòng)中，極易引起勞損或退變。有研究顯示，20歲左右椎間盤開始發(fā)生退行性變，20～30歲間有的已有明顯退變，纖維環(huán)出現(xiàn)裂痕，30歲以后椎間盤可發(fā)生顯著退變。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核脫水而逐漸縮小至中心部，周圍纖維環(huán)也增厚。由于髓核是由蛋白多糖粘液樣基質(zhì)及縱橫交錯(cuò)的膠原纖維和透明軟骨構(gòu)成，蛋白多糖的膨脹性，使髓核具有彈性及膨脹的性能。隨著年齡的增大，膠樣髓核的蛋白多糖下降，膠原纖維增加，髓核的彈性也會(huì)下降，容易引起纖維環(huán)破裂，造成椎間盤突出。[5]

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇。《諸病源候論·腰痛候》認(rèn)為“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬物陽(yáng)氣所傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛。”究其原因分析，除損傷和外感的原因外，其余都與腎氣虛損有關(guān)。所以治療的原則為：活血止痛，疏經(jīng)通絡(luò)，撥離粘連，理筋整復(fù)，強(qiáng)腰補(bǔ)腎。其中，針灸的主要作用有：第一，疏通經(jīng)絡(luò)?！端貑枴づe痛論篇三十九》“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！闭f明“不通則痛”是引發(fā)疾病的重要原因，腰椎間盤突出癥之腰痛癥亦是如此?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中說：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之。六經(jīng)調(diào)者，謂之不病，雖病，謂之自己也。一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！北窘M病例，我們針刺命門穴，腰陽(yáng)關(guān)穴，使督脈暢通，針刺膀胱經(jīng)諸穴使膀胱經(jīng)暢通就是此意。第二，扶正祛邪，這是針灸治療疾病的根本法則。針灸命門穴補(bǔ)法的運(yùn)用正是扶正的具體使用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！奔凑龤馔t抵抗疾病的能力就強(qiáng)，疾病就可及時(shí)治愈。第三，調(diào)和陰陽(yáng)，是針灸治病內(nèi)在的精髓。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中說：“故善用針者：從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰。以右治左，以左治右。以我知彼，以表知里。以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆?！彼匀∧I俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、足三里、陽(yáng)陵泉、昆侖陽(yáng)經(jīng)之穴，以及陰陵泉、三陰交、太溪陰經(jīng)之穴，或補(bǔ)或?yàn)a，用以調(diào)和陰陽(yáng)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》又說：“故曰：病之始起也，可刺而已，其盛，可待衰而已。

故因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味。其高者，因而越之，其下者，引而竭之。中滿者，寫(瀉)之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之。其彪悍者，按而收之。其實(shí)者，散而瀉之。審其陰陽(yáng)，以別剛?cè)?，?yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)。定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)。血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！彼裕婊颊哧庩?yáng)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。腎俞為膀胱經(jīng)腧穴，腎之背腧穴，可以振奮腎陽(yáng)，配以太溪穴可滋腎陰，可起到調(diào)和陰陽(yáng)的效果。如果再結(jié)合電針以調(diào)節(jié)人體生理活動(dòng)，止痛、鎮(zhèn)定，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)肌張力，而疏密波是疏波和密波自動(dòng)交替的一種波形，動(dòng)力作用大，治療時(shí)興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)。能增強(qiáng)新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎癥水腫[6]。

本研究結(jié)合按摩方法其作用為：第一，依靠手法的力和力的方向變換作用于關(guān)節(jié)和肌腱，使其沿著力的方向移動(dòng)，回歸正常位置。第二，通過手法加速氣血循行，行氣活血，使有關(guān)肌肉系統(tǒng)功能得到調(diào)整，肌肉痙攣得到解除；氣滯血瘀者，通過手法使氣血系統(tǒng)功能恢復(fù)。第三，通過各種手法作用于局部穴位，產(chǎn)生刺激信息，使其經(jīng)絡(luò)暢通。從而對(duì)腰椎間盤突出癥的治療起到重要作用。[7]通過動(dòng)態(tài)牽引可以減輕壓迫，是腰椎間隙增大，減少椎間盤壓力，使突出得到緩解。通過功能鍛煉，促使患者恢復(fù)腰部機(jī)能恢復(fù)。

[1] 石美鑫，等.實(shí)用外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

[2] 曲綿域，等.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1996.

[3] 王蔚文，等.臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010.

[4] 伊智雄，等.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[5] 孫國(guó)杰，等.針灸學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997.

[6] 王成民，等.中國(guó)按摩全書[M].北京：華夏出版社，1993.160.