楊 賽

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

頸椎前后聯(lián)合入路手術(shù)是近年來(lái)脊柱領(lǐng)域開(kāi)展的一項(xiàng)難度較大的手術(shù)。因其位置臨近較高級(jí)神經(jīng)中樞，血管、神經(jīng)分布豐富，術(shù)區(qū)狹窄，手術(shù)危險(xiǎn)性大，容易出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈損傷［1］。體位擺放的正確與穩(wěn)妥，是為手術(shù)成功創(chuàng)造良好的條件，我科2011年6月至2011年12月行頸椎前后聯(lián)合入路手術(shù)40例均未發(fā)生因體位不當(dāng)而造成的并發(fā)癥，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組頸椎骨折患者40例。男24例，女16例，年齡18～76歲。平均手術(shù)時(shí)間6.5 h，麻醉方式為全麻，32例患者采用先后入路，再前入路兩次體位擺放完成手術(shù)，其余8例患者術(shù)前頭部有Gdrdrer-well顱骨牽引器，術(shù)中采用沙灘椅頭部懸吊體位進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后連續(xù)3天對(duì)患者進(jìn)行回訪，40例患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前日探訪患者，做好心理護(hù)理，消除患者的心理壓力，講解術(shù)中體位的特殊性或在全麻未清醒時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑配合醫(yī)生避免損傷。詳細(xì)了解患者的體重、身形，眼部有無(wú)疾患，牙齒是否松動(dòng)等，以做出評(píng)估及準(zhǔn)備。

2.2 用物準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備常規(guī)頸椎手術(shù)器械及內(nèi)固定物品和專用內(nèi)固定物特殊器械外，紅霉素眼膏，泡沫敷料眼貼，軟墊、棉墊，自粘繃帶等。后路體位需準(zhǔn)備“馬蹄形”頭架及自粘式中間凹型海綿俯臥位墊，錐型軟枕。前路體位需準(zhǔn)備C形啫喱頭圈1個(gè)，肩墊1個(gè)，圓枕1個(gè)。懸吊沙灘椅體位需準(zhǔn)備牽引繩、牽引砂袋、滑車，懸吊固定桿，擋腳板。

2.3 手術(shù)體位 此類手術(shù)體位容易給患者造成潛在的危險(xiǎn)性，根據(jù)患者的全身情況合理擺放。術(shù)前訪視后，護(hù)士依據(jù)患者具體情況，調(diào)整好自粘中凹體位墊的距離，防止術(shù)中體位墊對(duì)胸腹壁和膈肌施加外來(lái)壓力，影響呼吸，循環(huán)功能。評(píng)估牽引砂袋的重量，術(shù)中進(jìn)行有效牽引，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3.1 后路體位

2.3.1.1 體位準(zhǔn)備 認(rèn)真檢查俯臥位床的各種部位，準(zhǔn)備好體位墊，調(diào)節(jié)好“馬蹄形”頭架各個(gè)關(guān)節(jié)。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及氣管插管固定。麻醉后用紅霉素膏涂眼，眼部用保護(hù)膜粘貼。調(diào)整好頭架與手術(shù)床，俯臥位墊與頭架的距離。

2.3.1.2 擺放方法 翻身時(shí)注意使口鼻部置于頭架空隙處，眼部與氣管插管懸空，頭面部用頭架支撐固定，頭架接觸前額、著力點(diǎn)用棉墊包裹固定好。下頜置于軟墊上。防止額部、眼部、下頜壓傷，頸部懸空不穩(wěn)，耳內(nèi)放置棉球。使肩部及胸部?jī)蓚?cè)髂部為受力點(diǎn)，將胸，腹懸空于俯臥位墊上。調(diào)節(jié)頭架保持屈頸位，以開(kāi)大椎板間隙。防止頸椎反屈畸形，減少脊神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)［2］。雙上肢自然放于身體兩側(cè)以中單包裹固定，然后用寬膠布，一條自枕后結(jié)節(jié)經(jīng)兩側(cè)顳部貼于頭架，另一條自枕后結(jié)節(jié)經(jīng)矢狀裂貼于頭架上。膝下墊一薄海綿枕頭，腳踝墊錐形軟枕，防止垂足。用約束帶在小腿處固定，手術(shù)貼膜封肛，防止術(shù)中污染。

2.3.1.3 注意事項(xiàng) 翻身時(shí)保護(hù)好氣管導(dǎo)管，“馬蹄型”頭架與手術(shù)床連接穩(wěn)固，防止移位。注意眼部是否懸空，男性陰囊、陰莖，女性患者的乳房是否受壓。骨突處保護(hù)妥當(dāng)。

2.3.2 前路體位

2.3.2.1 擺放體位 移動(dòng)患者，由3人平行移動(dòng)患者至手術(shù)臺(tái)?；颊哐雠P，頭部距床頭5 cm，雙上肢放于身體兩側(cè)，肩墊放于雙肩下，頭自然后仰，充分顯露雙頸長(zhǎng)肌，枕部墊圓形啫喱頭圈，頸部下墊小圓枕，將寬膠布貼于患者前額，兩端固定于床側(cè)，加強(qiáng)頭部穩(wěn)定性，雙上肢自然放于身體兩側(cè)以中單包裹固定，膝下放軟枕。

2.3.2.2 注意事項(xiàng) 妥善放置氣管導(dǎo)管，在導(dǎo)管與面部放置保護(hù)墊，防止術(shù)中壓迫面部。頭頸部擺放穩(wěn)固，避免手術(shù)中頭頸移位，導(dǎo)致術(shù)中誤傷食管、氣管、椎動(dòng)脈等致手術(shù)失敗。

2.3.3 體位改變的注意事項(xiàng) 后路手術(shù)完成變換前路體位時(shí)，可引起重力對(duì)血液和臟器的影響。加之改變體位后，身體負(fù)重點(diǎn)和著力點(diǎn)發(fā)生改變，一些組織承受壓力和拉力的部位及強(qiáng)度亦發(fā)生改變?？蓪?dǎo)致皮膚、血管、神經(jīng)和肌肉組織的損傷。因此，變換體位時(shí)應(yīng)緩慢，要密切觀察生命體征，血氧飽和度的變化。變換體位時(shí)有專人站于患者頭側(cè)做有效牽引，保持頸椎正常生理軸線，安置體位多人協(xié)作，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，保證患者安全。妥善固定各種導(dǎo)管，減少意外的發(fā)生。本組32例患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3.4 沙灘椅頭部懸吊體位

2.3.4.1 擺放體位 全麻后用膠帶將氣管插管固定穩(wěn)妥。有兩名大夫牽引患者頭環(huán)麻醉師保護(hù)呼吸通路，將患者移動(dòng)至手術(shù)床，保持頭部中立穩(wěn)定，將患者臀部置于腰橋以下部位，背部緊貼手術(shù)床背板調(diào)節(jié)至90°，膝關(guān)節(jié)處床板下調(diào)10～20°。在雙腘窩處墊一薄墊可使髖、膝部適當(dāng)屈曲。腳下放置擋腳板，防止身體下滑移位。雙上肢置于身體兩側(cè)，以中單包裹固定。頭部使用牽引繩與手術(shù)床上方固定桿相連接，保持頭部穩(wěn)定于中立位，通過(guò)滑車進(jìn)行有效牽引。起始牽引重量為5 kg，C1以下每增加一節(jié)段加2.5 kg，以此類推［3］。用寬膠布將患者胸腹部與手術(shù)床固定，最后全面檢查確認(rèn)。

2.3.4.2 注意事項(xiàng) 保持患者頭部中立穩(wěn)定。保護(hù)好膝關(guān)節(jié)，腘窩處，腹股溝處，減輕對(duì)大血管及神經(jīng)的牽拉。全麻患者肌肉松弛用自粘繃帶做好患者與手術(shù)床的固定。嚴(yán)格掌握頸部牽引重量。

2.4 術(shù)中觀察 術(shù)中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)因體位不當(dāng)而引起異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。由于頸椎手術(shù)部位特殊，操作失誤可致大出血，因此，隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)展，術(shù)前備好可靠的靜脈通路，固定穩(wěn)妥，接延長(zhǎng)管及三通［2］。術(shù)中密切觀察眼睛，鼻孔，下頜是否受壓。每隔20～30min對(duì)患者進(jìn)行檢查，頭部是否移位，氣管導(dǎo)管，各種導(dǎo)管是否扭曲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

3 體會(huì)

頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，加之體位特殊易造成患者生理的改變。由此，為了保證術(shù)者在術(shù)中能順利操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并確?；颊叩陌踩?，在護(hù)理上一定要高度重視。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察。體位固定穩(wěn)妥，保持頸椎生理彎曲。另外，由于患者術(shù)中身上帶有多種管道，導(dǎo)線，變換體位時(shí)，易發(fā)生導(dǎo)管脫落，移位及循環(huán)功能紊亂，故翻身時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，妥善固定好各種導(dǎo)管，并應(yīng)有專人站于患者頭側(cè)做有效牽引，軸向翻身，多人協(xié)作且動(dòng)作協(xié)調(diào)，緩慢，穩(wěn)妥，防止意外發(fā)生?？傊?，只有配合默契，準(zhǔn)備周全，認(rèn)真觀察，手術(shù)一定會(huì)大大增加成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕左振芳.頸椎后路手術(shù)體位安置的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（6B）：38-39

〔2〕曹新平.頸椎后路手術(shù)28例護(hù)理配合［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，1（6）：596

〔3〕周方.脊柱及四肢骨折的治療決策［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.2627