李玉花，于克文，何 兵，鞏若箴

（1.淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255036；2.淄博市齊魯醫(yī)院桓臺分院，山東 淄博 256400；3.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250021）

顳骨骨折可累及面神經(jīng)管的任何節(jié)段，文獻(xiàn)報(bào)道80%～93%的神經(jīng)損傷發(fā)生于膝狀神經(jīng)節(jié)周圍[1]，術(shù)前確定膝狀窩有無受累，可為手術(shù)入路（經(jīng)顱中窩入路或經(jīng)乳突入路）的選擇提供依據(jù)[2]。膝狀窩周圍裂缺較多加上面神經(jīng)管鼓室段近端外側(cè)骨壁菲薄或缺失[3]，有時(shí)難以觀察骨折線。2006年鞏若箴等[4]首次對骨折累及膝狀窩作了專題報(bào)道，提出膝狀窩擴(kuò)大可作為一種面神經(jīng)管骨折的新征象，本研究對膝狀窩的相關(guān)徑線進(jìn)行了測量，旨在為膝狀窩擴(kuò)大的診斷提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集50例（100耳）正常顳骨CT圖像，男34例，女16例，年齡6月～63歲，所有病例均無中、外耳畸形，經(jīng)臨床檢查均無面神經(jīng)癱瘓的癥狀和體征。

1.2 儀器與方法

掃描儀器為64層螺旋CT，成人管電壓120 kV，電流250 mAs，兒童管電壓80 kV，電流150 mAs，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm，重建圖像層厚0.6 mm，重建間隔0.3 mm，窗寬3 500～4 000 HU，窗位700 HU，MPR重組層厚0.4 mm，層距0.4 mm。軸位掃描基線為平行于枕眶線[5]，掃描范圍為以外耳孔為中心，上至顳骨巖錐上緣，下至乳突尖部。

1.3 圖像處理及膝狀窩相關(guān)徑線設(shè)計(jì)

1.3.1 圖像處理

在工作站中經(jīng)MPR調(diào)整得到：平行于硬腭長軸且面神經(jīng)管左右對稱的常規(guī)對稱軸位圖像 （后稱圖Ⅰ），垂直于硬腭長軸且面神經(jīng)管左右對稱的常規(guī)冠狀位圖像（后稱圖Ⅱ），在圖Ⅰ中調(diào)整決定矢狀位圖像前后方向的切線，使其平行于鼓室段，中心點(diǎn)置于錐曲，在圖Ⅱ中調(diào)整決定矢狀位圖像左右方向的切線，使其平行于乳突段，經(jīng)微細(xì)調(diào)整得到面神經(jīng)管鼓室段、錐曲及乳突段同層顯示的斜矢狀位圖像（后稱圖Ⅲ），在圖Ⅱ中調(diào)整決定軸位圖像左右方向的切線，使其經(jīng)過面神經(jīng)管鼓室段及迷路段冠狀位截面的中心點(diǎn)，在矢狀位圖像上調(diào)整決定軸位圖像前后方向的切線，使其平行于面神經(jīng)鼓室段的長軸，且通過其中心，兩線的交點(diǎn)設(shè)在鼓室段近端，經(jīng)微細(xì)調(diào)整得到面神經(jīng)管迷路段、膝狀窩、鼓室段同層顯示的斜軸位圖像（后稱圖Ⅳ）。

1.3.2 徑線設(shè)計(jì)

徑線A：衡量圖Ⅰ中膝狀窩的最大橫徑，為經(jīng)過與Bill’s嵴斜對骨嵴頂點(diǎn)的水平線與膝狀窩內(nèi)外側(cè)骨壁交點(diǎn)間的距離（圖1）。徑線B：衡量圖Ⅱ中膝狀窩的最大橫徑，為冠狀位圖像上膝狀窩最大截面的最大橫徑（圖2）。徑線C：衡量圖Ⅱ中膝狀窩的最大縱徑，為冠狀位圖像上膝狀窩最大截面的最大縱徑（圖2）。徑線D：衡量圖Ⅲ中膝狀窩的最大縱徑，取膝狀窩截面的最大縱徑（圖3）。徑線E：衡量圖Ⅳ中膝狀窩的最大橫徑，取垂直于Bill’s嵴斜對嵴對角線的橫線與膝狀窩內(nèi)外側(cè)交點(diǎn)之間的距離（圖4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0處理。①計(jì)算圖Ⅲ、Ⅳ中面神經(jīng)管MPR成功率。②按照不同年齡（顳骨發(fā)育階段）將觀察對象分為3組：第1組（6月～9歲，4例）、第2組（10～20歲，7例）、第3組（21～63歲，39例），用成組設(shè)計(jì)單因素多個(gè)樣本均數(shù)比較的方差分析法分析不同年齡組之間膝狀窩各徑線大小有無差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。③采用配對設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)分析左右側(cè)膝狀窩之間各徑線大小有無差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。④采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)分析各年齡組組內(nèi)男女之間膝狀窩各徑線大小有無差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a= 0.05。⑤計(jì)算各徑線的樣本均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，估算各徑線的95%區(qū)間雙側(cè)正常值范圍。

圖1 徑線A：衡量對稱軸位圖像中膝狀窩的最大橫徑。 圖2 徑線B（長）、C（短）：衡量對稱冠狀位圖像上膝狀窩最大橫徑與最大縱徑。 圖3 徑線D：衡量同層顯示面神經(jīng)管鼓室段、錐曲及乳突段的斜矢狀位圖像中膝狀窩的最大縱徑。 圖4 徑線E：衡量同層顯示面神經(jīng)管迷路段、膝狀窩及鼓室段的斜軸位圖像中膝狀窩的最大橫徑。Figure 1. Diameter A:To measure the maximum transverse diameter of geniculate fossa in symmetric axial image. Figure 2. Diameter B(long),C(short):To measure the maximum transverse and longitudinal diameter of geniculate fossa in symmetry coronal image. Figure 3. Diameter D:To measure the maximum longitudinal diameter of geniculate fossa in oblique sagittal image to display the tympanic segment and mastoid segment of facial nerve canal in a same plane. Figure 4. Diameter E:To measure the maximum transverse diameter of geniculate fossa in oblique axial image to display the labyrinthine segment of geniculate fossa and tympanic segment in a same plane.

2 結(jié)果

100耳中96耳的可同層顯示面神經(jīng)管鼓室段、錐曲段及乳突段，圖Ⅲ的MPR成功率為96%；97耳可同層顯示面神經(jīng)管迷路段、膝狀窩及鼓室段，圖Ⅳ的MPR成功率為97%。

不同年齡階段之間面神經(jīng)管膝狀窩各徑線大小統(tǒng)計(jì)分析數(shù)值見表1，不同年齡組之間各徑線大小有差異。由于第1、2組樣本量小，本統(tǒng)計(jì)結(jié)果有可能由抽樣誤差引起，也有可能是因?yàn)楦髂挲g組之間確實(shí)存在差異，這有待以后充實(shí)樣本后作進(jìn)一步研究（P＜0.05）。

表1 不同年齡組之間比較方差分析

所有觀察對象左右側(cè)膝狀窩之間各徑線的配對t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)值見表2，膝狀窩左右側(cè)之間各徑線大小無明顯差異（P＞0.05）。

表2 膝狀窩各徑線左、右側(cè)之間比較配對t檢驗(yàn)

第1、2組由于女性觀察對象數(shù)太少 （均為1例），不滿足統(tǒng)計(jì)分析處理的要求，故未能比較。第3組組內(nèi)膝狀窩各徑線男女之間比較的t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)值見表3，男女之間膝狀窩各徑線大小無明顯差異（P＞0.05）。

由于第1、2組樣本量太小，基于此樣本的總體均數(shù)的估計(jì)抽樣誤差較大，因此本研究僅對第3組青春期以后的樣本共78耳計(jì)算膝狀窩的各徑線樣本均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，估算膝狀窩各徑線的95%可信區(qū)間，正常值見表4。

3 討論

面神經(jīng)管分迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲及乳突段，迷路段及鼓室段皆與膝狀窩連通，巖淺大、小神經(jīng)導(dǎo)管皆由膝狀窩發(fā)出，當(dāng)巖淺大、小神經(jīng)導(dǎo)管較粗時(shí)，膝狀窩呈四邊形，但通常巖淺小神經(jīng)導(dǎo)管較細(xì)，因而多數(shù)情況下膝狀窩呈三角形，其底對著前庭前壁，其尖朝向面神經(jīng)裂孔，膝狀窩為骨質(zhì)封閉，但有時(shí)巖淺大神經(jīng)導(dǎo)管不形成導(dǎo)管而成一溝，因而膝狀窩表面有骨質(zhì)裂缺（16%～18%），導(dǎo)致骨折累及膝狀窩時(shí)直接征象缺乏。

表3 第3組膝狀窩各徑線男女之間比較t檢驗(yàn)

表4 膝狀窩各徑線95%正常值范圍

由于面神經(jīng)管走行迂曲，在常規(guī)的軸位、冠狀位及矢狀位圖像中只能在連續(xù)層面內(nèi)觀察各節(jié)段的變化，缺乏直觀性，顳骨骨折的病例有時(shí)難以提供面神經(jīng)管是否受骨折累及的證據(jù)，擬行顳骨手術(shù)的病例，術(shù)前了解面神經(jīng)的走行及毗鄰，有利于避免術(shù)中損傷，因此影像檢查有必要對面神經(jīng)管的顯示行MPR調(diào)整，以求最大限度、更直觀地顯示面神經(jīng)管走行。國內(nèi)對面神經(jīng)管的MPR及CPR重組及相關(guān)測量已有諸多報(bào)道[6-8]，但未見有對面神經(jīng)管膝狀窩的專門測量，鞏若箴等[4]在工作中發(fā)現(xiàn)部分面神經(jīng)管膝狀窩骨折病人可以僅表現(xiàn)為膝狀窩的擴(kuò)大，本研究中的測量旨在為膝狀窩擴(kuò)大的診斷提供客觀依據(jù)。本研究中也介紹了面神經(jīng)管迷路段、膝狀窩及鼓室段同層顯示的斜軸位圖像及面神經(jīng)管鼓室段、錐曲及乳突段同層顯示的斜矢狀位圖像的MPR步驟，通過這兩幅斜位圖像可以將面神經(jīng)管的全程顯示出來，如本研究中圖Ⅲ的MPR圖像重組成功率為96%，圖Ⅳ的MPR圖像重組成功率為97%。

面神經(jīng)管隨顳骨各部的發(fā)育而發(fā)育，有CT測量數(shù)據(jù)表明面神經(jīng)管的形成在6歲基本完成[9]，青春期再發(fā)生進(jìn)一步的變化[10]。面神經(jīng)管的發(fā)育受乳突氣房發(fā)育影響最大，巖尖氣房的發(fā)育可影響面神經(jīng)管膝狀窩的位置及形態(tài)，乳突氣房的變化可能要持續(xù)到青春期（20歲）[10]。本研究依據(jù)WHO青春期年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)（10～20歲），將本組研究對象分為3組，青春期前為第1組（6月～9歲），共8耳，青春期為第2組（10～20歲），共14耳，由于這一期間為顳骨發(fā)育變化明顯的階段，面神經(jīng)管的發(fā)育變化也較明顯，且不同個(gè)體之間的發(fā)育并不同步，因此22耳的膝狀窩各徑線大小差異較大，第2組之間的差異較第1組小，但同一研究對象雙側(cè)膝狀窩的各徑線變化是同步的，青春期后為第3組（21～63歲），顳骨發(fā)育基本完成，面神經(jīng)管各部的長度、走行及形態(tài)趨于穩(wěn)定。本研究中由于第1、2組樣本量太小，基于此樣本的總體均數(shù)的估計(jì)抽樣誤差較大，因此僅對第3組青春期以后的樣本共78耳計(jì)算膝狀窩的各徑線樣本均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，估算膝狀窩各徑線95%可信區(qū)間。本研究測量了100耳正常人徑線，在3個(gè)不同年齡組之間各徑線大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析本研究結(jié)論也可能是因?yàn)闃颖玖刻《闃诱`差太大導(dǎo)致的錯誤結(jié)果，因此尚不能認(rèn)為本統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)論與組織胚胎學(xué)結(jié)論完全一致，此問題有待以后進(jìn)一步充實(shí)病例后再作深入研究。由于第1組及第2組內(nèi)均只有1例女性觀察對象，不滿足t檢驗(yàn)的要求，因此本試驗(yàn)中僅對第3組觀察對象作膝狀窩各徑線男女之間比較的t檢驗(yàn)，結(jié)果表明各徑線男女之間無明顯差異。所有觀察對象的膝狀窩各徑線的左右側(cè)之間亦無明顯差異。在100耳觀察對象中，由于第1、2組觀察對象數(shù)太少，且實(shí)際所測數(shù)值在不同觀察對象之間差異較大，其數(shù)值分布也不符合正態(tài)分布，因此僅對第3組即青春期后的成人組求了樣本均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及正常值范圍。第3組在實(shí)際測量過程中表明各徑線的差值介于0～0.3 mm之間，雖然統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明各徑線左右側(cè)之間無明顯差異，也只是說明了差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)為各徑線左右側(cè)之間完全相等。本研究中膝狀窩各徑線的正常值范圍：徑線A：2.81～2.95 mm，徑線B：32.3～3.35 mm，徑線C：1.59～1.67 mm，徑線D：1.62～1.71 mm，徑線E：3.20～3.33 mm。在日常工作中當(dāng)面神經(jīng)管膝狀窩擴(kuò)大，超過相關(guān)徑線正常值范圍時(shí)，尤其當(dāng)雙側(cè)膝狀窩徑線相差較大時(shí)，可提示臨床增大的一側(cè)膝狀窩可能存在病變，需進(jìn)一步確診。

[1]Brodie HA,Thompson TC.Management of complications from 820 temporal bone fractures[J].Am J Otol,1997,18(2):188-197.

[2]宋熙文，金春鋒，方曙平，等.硬膜外圍膝狀神經(jīng)節(jié)面神經(jīng)管減壓術(shù)治療顱底骨折誘發(fā)的面癱[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（9）：527-532.

[3]Yu Z,Wang Z,Yang B,et al.The value of preoperative CT scan of tympanic facial nerve canal in tympanomastoid surgery[J]. Acta Otolaryngol,2011,131(7):774-778.

[4]鞏若箴，李玉花，鞏武賢，等.面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大：一種面神經(jīng)管骨折的CT新征象[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（12）：1261-1264.

[5]鞏若箴，晁寶婷，樊兆民，等.顳骨平行枕眶線多層螺旋CT掃描法及其價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15（12）：1049-1052.

[6]劉俊華，宋光義，強(qiáng)金偉，等.多層螺旋CT面神經(jīng)管曲面重建應(yīng)用于中耳手術(shù)中的解剖學(xué)研究 [J].中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9（2）：89-91.

[7]張媛，鮮軍舫，陳光利，等.MSCT測量面神經(jīng)管[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（11）：1729-1732.

[8]胡茂清，周紅英，張朝桐，等.膽脂瘤型中耳炎對面神經(jīng)管破壞的高分辨率CT評價(jià)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（7）：1001-1004.

[9]Zelikovich EI.Potentialities of temporal bone computed tomography in the study of the facial nerve and in the diagnosis of peripheral pareses of thr 7th pair of cranial nerves[J].Vestn Rentgenol Radiol,2003,(2):11-19.

[10]Dahm MC,Shepherd RK,Clark GM.The postnatal growth of the temporal bone and its implications for cochlear implantation in children[J].Acta Otolaryngol Suppl,1993,505:1-39.