徐艷文

（中山大學附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，廣州 510080）

超排卵方案中HCG 日的確定至關重要。HCG日過早，卵母細胞核質不成熟比例高，其發(fā)育潛能受影響；HCG 日過遲，卵母細胞可能已經過熟而走向閉鎖，另外增加了孕酮升高和卵巢過度刺激綜合征的風險。在臨床過程中，我們需要更好地理解卵母細胞的成熟變化，并在不斷實踐過程中摸索HCG日確定的最佳參數。

一、卵母細胞的最后成熟過程

卵母細胞是體內最大的單個細胞，也是通過受精后不會死亡的種子細胞。哺乳類動物的生殖過程中，卵母細胞在卵泡內完成其生長過程，包括體積的增大、RNA 的儲存、線粒體數量的增加和重新分布等。

卵母細胞和卵泡均處于動態(tài)發(fā)育過程中。小鼠的卵母細胞徑線達到成熟的標準時，已經具備正常受精和發(fā)育的能力。但在其它哺乳類動物包括人類，卵母細胞體積增大至成熟的標準時，并不意味著其已經完全具備正常受精和發(fā)育的能力。在最后成熟階段，卵母細胞不斷地降低自身轉錄活性，同時染色質從彌散狀態(tài)逐步呈現聚集狀態(tài)，從不圍繞核仁分布到圍繞核仁分布。這種轉化提示卵母細胞已經逐步完成自身RNA 準備，在排卵后脫離卵泡的環(huán)境下可以生存下去。

當卵母細胞在自然排卵前脫離卵泡的環(huán)境，卵母細胞可能還未完成其支持早期胚胎發(fā)育所需要的準備，缺乏最后成熟階段合成的某些重要成份。一旦脫離卵泡，卵母細胞核可發(fā)生自發(fā)成熟，但其胞質仍未成熟。即使完成受精，所形成的胚胎也發(fā)育潛能差［1］。當卵母細胞排卵被推后時，其染色質已經處于凝集的閉鎖前狀態(tài)，細胞內鈣離子信號由激活信號轉變?yōu)檎T發(fā)凋亡信號［2］，壽命也進入倒計時，因此形成的胚胎質量差。

二、人類卵泡徑線與卵母細胞發(fā)育潛能的相關性

在人類超排卵過程中，超生理劑量的促性腺激素克服單卵泡發(fā)育，使得在一定時間范圍的募集窗內的一簇卵泡進入發(fā)育軌道。但在超排卵過程中，卵泡的發(fā)育不可能完全同步化，徑線的差異始終存在。卵泡徑線是決定HCG 日的最重要參數之一，因此研究不同卵泡徑線中獲得的卵母細胞的發(fā)育潛能對HCG 日的確定至關重要，但在實際工作中區(qū)分每個卵泡中獲得的卵母細胞的發(fā)育軌跡并不容易。目前文獻報道相應的研究不多，總體認為卵泡的徑線與卵母細胞發(fā)育潛能相關。

1997年Ectors等［3］比較使用短方案進行IVF或ICSI治療時，不同徑線卵泡的卵母細胞發(fā)育潛能，結果顯示在常規(guī)IVF 中，中等大小卵泡中的卵母細胞受精率和優(yōu)質胚胎率最高，而在ICSI中，隨著卵泡徑線的增大成熟卵比例明顯增加，但受精率和卵泡徑線并無明顯相關性。1998 年Berqh 等［4］比較了長方案中＜16 mm 卵泡來源的卵母細胞和大卵泡卵母細胞的發(fā)育，小卵泡卵母細胞常規(guī)IVF的受精率和妊娠率顯著低于大卵泡，但在ICSI中都沒有顯著性差異，作者認為可能與ICSI僅授精成熟卵有關。

2008年Rosen等［5］對來自235個周期的2 934個卵母細胞進行前瞻性研究。235個周期中153個周期為長方案，55個周期為小劑量激發(fā)方案，20個周期為拮抗劑方案，還有7個周期其它方案。當至少2個主導卵泡徑線超過18mm 時肌注HCG。根據取卵日卵泡徑線進行分組：＞18 mm，16～18mm，13～15 mm，10～12 mm，以及＜10 mm。結果顯示，隨著卵泡徑線的縮小，卵母細胞成熟率、受精率和優(yōu)質胚胎率顯著下降。與＞18 mm 的主導卵泡相比，16～18mm 卵泡中卵母細胞成熟率下降37%，受精率下降28%。雖然卵泡徑線不能預測胚胎的細胞數，但小卵泡中獲得的胚胎碎片明顯增多。作者觀察從直徑大于23 mm 的過熟卵泡中獲得的15個卵母細胞的發(fā)育，胚胎的碎片量明顯多于其它卵泡徑線中獲得的卵母細胞。另外，作者認為不同方案之間卵泡的差異不大。

三、影響HCG 日確定的其它因素

除卵泡徑線外，HCG 日的確定還受其它因素的影響，如雌二醇水平是否與卵泡數相符、雌二醇水平是否到平臺期，以及避免周末過多取卵等人為因素。另外，還需要考慮推遲HCG 可能導致孕酮水平升高影響內膜容受性，以及增加卵巢過度刺激綜合征風險。

2004年Kolibianakis等［6］比較了拮抗劑方案中早HCG 和晚HCG 組的妊娠結局，早HCG 組即當3個卵泡≥17mm，而晚HCG 組則較早HCG 組推遲2d。結果顯示，晚HCG 組≥17mm 卵泡數平均7.1±0.3個，顯著高于早HCG 組4.0±0.1個，但2PN 率、受精率和冷凍胚胎數均無顯著差異，而晚HCG 組的妊娠率和胚胎植入率顯著低于早HCG組。作者認為，妊娠率的下降與晚HCG 組孕酮水平的升高影響內膜的容受性相關。隨后在贈卵周期的內膜研究也證實延長卵泡期使內膜分泌相提前3d，增加孕酮對內膜的作用［7］。

2011年Kyrou 等［8］針對拮抗劑方案HCG 日孕酮水平升高可能影響內膜容受性的問題設計了前瞻隨機對照研究，對比了提前HCG 日至3 個卵泡≥16mm 和推遲1d即常規(guī)HCG 組，結果顯示，提前組的孕酮水平顯著低于常規(guī)組（分別為2.54±0.95和3.49±1.59nmol／L），成熟卵母細胞數顯著降低（分別為6.1±4.9和9.2±7.1），但受精率、冷凍胚胎數和妊娠率等均無統計學差異。

總體而言，目前的研究認為人類超促排卵中卵泡徑線與卵母細胞質量相關，卵泡徑線仍是確定HCG 日的最重要參數。確定HCG 日需要考慮主體目標卵泡簇的徑線是否達到成熟卵泡的標準，另外還需要考慮雌二醇和孕酮水平等其它因素而進行綜合判斷。

［1］ Sirois J，Fortune JE.Lengthening the bovine estrous cycle with low levels of exogenous progesterone：a model for studying ovarian follicular dominance［J］.Endocrinology，1990，127：916-925.

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［3］ Ectors FJ，Vanderzwalmen P，Van Hoeck J，et al.Relationship of human follicular diameter with oocyte fertilization and development after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection［J］.Hum Reprod，1997，12：2002-2005.

［4］ Bergh C，Broden H，Lundin K，et al.Comparison of fertilization，cleavage and pregnancy rates of oocytes from large and small follicles［J］.Hum Reprod，1998，13：1912-1915.

［5］ Rosen MP，Shen S，Dobson AT，et al.A quantitative assessment of follicle size on oocyte developmental competence［J］.Fertil Steril，2008，90：684-690.

［6］ Kolibianakis EM，Albano C，Camus M，et al.Prolongation of the follicular phase in in vitro fertilization results in a lower ongoing pregnancy rate in cycles stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropin-releasing hormone antagonists［J］.Fertil Steril，2004，82：102-107.

［7］ Kolibianakis EM，Bourgain C，Papanikolaou EG，et al.prolongation of follicular phase by delaying hCG administration results in a higher incidence of endometrial advancement on the day of oocyte retrieval in GnRH antagonist cycles［J］.Hum Reprod，2005，20：2453-2456.

［8］ Kyrou D，Kolibianakis EM，Fatemi HM，et al.Is earlier administration of human chorionic gonadotropin associated with the probability of pregnancy in cycles stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropinreleasing hormone antagonists？A prospective randomized trial［J］.Fertil Steril，2011，96：1112-1115.