賈 超，汪 彥

(四川省綿陽市中心醫(yī)院ICU，四川 綿陽 621000)

肺炎所致死亡率在感染性疾病中居于首位，在人類總死亡率中排名第5～6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)，亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。在重癥CAP中革蘭陰性菌感染約占20%，而在HAP中更為常見。老年人由于多合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、免疫力低下等因素，感染后發(fā)展為重癥肺炎的概率高，臨床過程較為嚴(yán)重，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。因其全身炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致的多器官功能損害，使得該疾病死亡率居高不下，成為老年患者重要的死亡原因。因此，在有效的抗生素初始治療的基礎(chǔ)上，有力的抗炎治療對緩解病情十分重要。我院2010年7月至2012年3月收治符合重癥肺炎診斷、病原學(xué)確診為革蘭陰性菌感染的老年患者31例，探討ω-3魚油脂肪乳對減輕老年重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)的治療效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例重癥肺炎患者中男20例，女11例，年齡60～85歲［(74.54±10.35)歲］。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ ATS)2007年發(fā)布的成人CAP處理的共識指南［1］。主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要應(yīng)用升壓藥物。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg/ dL);⑥白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計數(shù)＜4×109/L);⑦血小板減少(血小板計數(shù)＜100×109/L);⑧低體溫(中心體溫＜36℃);⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。31例患者入室時均留取病原學(xué)(痰或胸水)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，病原學(xué)診斷均為革蘭陰性菌感染。

1.2 分組情況 試驗組15例，男9例，女6例，年齡(73.21±11.31)歲;對照組16例，男11例，女5例，年齡(74.62±10.56)歲。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分及死亡風(fēng)險率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法 兩組患者均給予以下治療:①氣管切開插管，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣;②積極控制感染:早期采用降階梯策略控制感染，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素;③臟器支持:急性腦功能障礙者給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水降顱壓治療;急性心肌損害者給予營養(yǎng)心肌、改善心功能治療;急性肝功能障礙者給予保肝治療;消化道應(yīng)激性潰瘍出血患者給予止血、抑酸、保護(hù)黏膜等治療;急性腎功能損害者給予血液凈化治療;④正規(guī)營養(yǎng)支持。在此基礎(chǔ)上，試驗組靜脈加用ω-3魚油脂肪乳100 ml，每日一次。

1.4 觀察指標(biāo) 胸片改善情況、機(jī)械通氣時間、脫機(jī)成功率、血降鈣素水平變化。療效標(biāo)準(zhǔn):胸片炎癥吸收判定為有效;炎癥吸收不大或無變化，或惡化者判定為無效［1］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 試驗組有效12例，有效率80.0%;對照組有效6例，有效率37.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.74，P＜0.05)。

2.2 兩組機(jī)械通氣時間及脫機(jī)成功率比較 試驗組機(jī)械通氣時間為(122.3±15.7)h，短于對照組的(183.4±12.8)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.80，P＜0.05)。試驗組脫機(jī)成功率為73.3%(11/15)，對照組為 56.3%(9/16)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組血降鈣素原水平比較 試驗組治療后血降鈣素原水平顯著低于治療前(P＜0.05)。對照組治療后血降鈣素原水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。試驗組治療后降鈣素原水平低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血降鈣素原水平比較 ［n(%)］

3 討論

本研究結(jié)果表明，革蘭陰性菌感染的老年重癥肺炎患者，在早期有效的抗感染及臟器支持治療的基礎(chǔ)上，給予積極的抗炎治療，有利于促進(jìn)患者肺部病灶的吸收，縮短機(jī)械通氣時間。而ω-3魚油脂肪乳恰具有良好的輔助治療作用。

全身過度炎癥反應(yīng)是重癥感染患者死亡的主要原因，病死率較高，其原因之一在于難以阻止已經(jīng)被激活的全身過度炎癥反應(yīng)。內(nèi)毒素通常是以完整的形式存在于G－細(xì)菌細(xì)胞壁上，常刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞促炎因子，介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，造成組織損傷，并通過大量細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)加速炎癥擴(kuò)散，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。內(nèi)毒素水平與患者的感染及炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)［2］。降鈣素原為降鈣素的前體，生理情況下主要由甲狀腺合成與分泌，健康人血液中濃度非常低(＜0.05 ng/ml)。且血降鈣素原具有穩(wěn)定性高、特異性好，其檢測不受激素治療［4］及患者腎功能狀況［5］的影響等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)人體發(fā)生感染時，經(jīng)由內(nèi)毒素及白細(xì)胞介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子的誘導(dǎo)多種組織分泌產(chǎn)生降鈣素原［3］。故本研究中選取血降鈣素原作為評估患者全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度和病情的指標(biāo)。

近年研究表明［6］，ω-3魚油脂肪乳可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，降低進(jìn)入循環(huán)的內(nèi)毒素的生物效應(yīng)［7］，甚至阻止炎癥反應(yīng)的“瀑布式”激活。其可能的機(jī)制是ω-3魚油脂肪乳通過競爭性作用減少炎性二十烷類產(chǎn)生，增加非炎性二十烷類產(chǎn)生，對機(jī)體起到抗炎和改善免疫功能的作用［8］。Pompos和Fritsche［9］研究發(fā)現(xiàn)，ω-3不飽和脂肪酸可明顯降低 IL-1、IL-6和 IL-8等細(xì)胞因子的產(chǎn)生。Mayer等［10］發(fā)現(xiàn)，輸注ω-3不飽和脂肪酸可明顯抑制單核細(xì)胞在受到內(nèi)毒素刺激時TNF-a、IL-1、IL-6和IL-8等細(xì)胞因子的釋放。ω-3魚油脂肪乳可以優(yōu)化脂肪乳的攝入結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)脂類因子的合成和細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而調(diào)控感染狀態(tài)下機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)，調(diào)整免疫狀態(tài)，達(dá)到營養(yǎng)和藥理的雙重作用［11］。因此，對革蘭陰性菌感染的老年重癥肺炎患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳營養(yǎng)支持治療，可以減輕全身過度炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，縮短機(jī)械通氣時間，促進(jìn)病灶吸收，從而改善對重癥肺炎的治療效果。

［1］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2):S70-72.

［2］Spjtiler A，Razenberger M，Kupper H，et al.Relationship between interleukin-6 plasma concentration in patients with Sepsis，monocyte phenotype，monocle phagocytic properties，and cytokine production［J］.Clin Infect Dis，2000，31(6):1338-1420.

［3］Kellum JA，Kong L，F(xiàn)ink MP，et al.Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis［J］.Arch Intern Med，2007，167(15):338-340.

［4］Perren A，Cerutti B，Lepori M，et al.Influence of Steroids on Procalcitonin and C-reactive Protein in Patients with COPD and Community-acquired Pneumonia［J］.Infection，2008，36:163-166.

［5］Meisner M，Lohs T，Huettemann E，et al.The plasma elimination rate and urinary secretion of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function［J］.Eur J Anaesthesiol，2001，18(2):79-87.

［6］Heller AR，Rossler S，Litz RJ，et al.Omega-3 fatty acids improve the diagnosis-related clinical outcome［J］.Crit care Med，2006，34(4): 972-979.

［7］Pscheidl E，Schywalsky M，Tschaikowsky K，et al.Fish oil-supplemented parenteral dietslocated bacteria in a low dose endotoxin rat model［J］.Crit care Med，2000，28(5):1489-1496.

［8］Lin MT，Yeh SL，Ych CL，et al.Parenteral N-3 fatty acids modulate inflammatory and immune response in rats undergoing total gas-trectomy［J］.Shock，2006，25(1):56-60.

［9］SPompos LJ，F(xiàn)ritsche KL.Antigen-driven murine CD4+T lymphocyte proliferation and interleukin-2 production are diminished by dietary (n-3)po1yunsaturated fatty acids［J］.J Nutr，2002，132(11): 3293-3300.

［10］Mayer K，Meyer S，Reinholz-Muhly M，et al.Short-time infusion of fish oi1-based lipid emulsions，approved for parenteral nutrition，reduces monocyte proinflammatory cytokine generation and adhesive interaction with endothelium in humans［J］.J Immunol，2003，171 (9):4837-4843.

［11］王瑾，于建春，康維明，等.魚油脂肪乳對炎癥的影響及其臨床應(yīng)用［J］.中國實用外科雜志，2011，31(4):354-357.