馮金艷

(四川省廣元市中心醫(yī)院放射科，四川 廣元 628000)

乳頭溢液可由多種疾病引起，最常見的是導(dǎo)管 內(nèi)乳頭狀瘤或多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張或乳腺癌所致，然而單純的乳腺平片對(duì)乳腺導(dǎo)管病變尤其對(duì)導(dǎo)管癌顯示不滿意［1］，很容易漏診。乳腺導(dǎo)管造影可顯示乳導(dǎo)管異常改變，包括導(dǎo)管擴(kuò)張、截?cái)唷⒊溆睋p、受壓移位、走形僵直、破壞、分支減少及排列紊亂等。本文對(duì)98例乳頭溢液患者乳腺導(dǎo)管造影的X射線表現(xiàn)及診斷價(jià)值進(jìn)行探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1～12月收治的98例患者，均為女性，年齡22～65歲，平均年齡45歲。所有患者均有乳頭溢液，單側(cè)溢液92例，雙側(cè)溢液6例;血性溢液35例，漿液性溢液46例，其他(乳汁樣、膿樣、漿糊樣)17例;有結(jié)節(jié)或腫塊18例，未觸及腫塊56例，伴有疼痛12例。98例造影后均無過敏和感染。

1.2 造影方法 常規(guī)拍乳腺CC+MLO位片，拍CC位時(shí)，患者的身體向同側(cè)肩關(guān)節(jié)傾斜5°，以更好的顯示腋尾的病變。造影時(shí)患者取坐位，盡量將溢液大部分?jǐn)D出，確認(rèn)溢液導(dǎo)管。如多孔溢液則選擇溢液量大的乳孔。常規(guī)消毒皮膚，在良好照明下，以左手拇、食指按住乳頭，以4號(hào)或5號(hào)去快口鈍針，輕柔插入溢液導(dǎo)管口，順勢(shì)進(jìn)入乳導(dǎo)管，以免穿破導(dǎo)管壁，進(jìn)針深度約0.5～1.0 cm，緩慢注入300 mg/ml碘海醇0.5～1.0 ml，注射過程中隨時(shí)詢問患者感覺，當(dāng)注藥阻力增大或患者感有脹痛，停止注射，拔出針頭，立即攝乳腺鉬靶頭尾位、側(cè)斜位及側(cè)位片。攝片時(shí)，壓力約5～7 kg，避免壓力過大造影劑外溢影響診斷。使用意大利Giotto鉬靶數(shù)字X射線機(jī)，柯尼卡激光膠片及190CR系統(tǒng)。

2 結(jié)果

98例患者均造影成功，X射線顯示良好，見表1。其中乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張46例(圖1)，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張主要位于乳頭或乳暈下區(qū)及附近，乳管造影對(duì)本病診斷價(jià)值較大，可顯示擴(kuò)張導(dǎo)管呈柱狀、囊狀擴(kuò)張或囊柱狀混合擴(kuò)張。導(dǎo)管癌2例(圖2)，主導(dǎo)管輕度擴(kuò)張，其3級(jí)以下分支多支導(dǎo)管僵直、變細(xì)并合并導(dǎo)管斷續(xù)征。正常乳腺導(dǎo)管8例(圖3)，導(dǎo)管自乳頭向遠(yuǎn)端呈由粗變細(xì)(管徑0.1～3 mm)，呈束狀或樹枝樣分布，各級(jí)導(dǎo)管充盈均勻、清晰、柔軟、流暢。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤32例(圖4)，導(dǎo)管造影示乳腺大導(dǎo)管內(nèi)缺損，乳管中斷，遠(yuǎn)乳頭側(cè)乳管不顯影或顯影較差，充盈缺損，呈杯口狀，邊緣光滑、銳利，乳頭端的乳管不同程度擴(kuò)張等。導(dǎo)管擴(kuò)張伴炎癥3例，導(dǎo)管呈直管樣且粗細(xì)不均，管壁尚光滑，遠(yuǎn)端導(dǎo)管呈羽毛狀擴(kuò)張。乳腺增生伴導(dǎo)管擴(kuò)張7例。

表1 98例乳腺導(dǎo)管造影的X射線表現(xiàn)

圖1 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張

圖2 導(dǎo)管內(nèi)癌

圖3 正常乳腺導(dǎo)管

圖4 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

3 討論

3.1 乳腺數(shù)字化鉬靶攝影的優(yōu)勢(shì) 有資料表明:與CT、MRI、超聲相比，乳腺X射線攝影具有影像清晰直觀、定位準(zhǔn)確、照射范圍全面、對(duì)早期乳腺癌微鈣化顯示清晰，且操作簡(jiǎn)便快捷、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，成為乳腺臨床檢查的首選方法。對(duì)乳腺微小鈣化病變的顯示是鉬靶X射線檢查的優(yōu)勢(shì)。鉬靶數(shù)字化攝影技術(shù)對(duì)乳腺的檢查是一個(gè)飛躍，它可以根據(jù)乳腺的大小、厚度、密度自動(dòng)選擇投照條件，從而帶來很好的圖像質(zhì)量，以滿足臨床診斷的要求。數(shù)字化乳腺攝影能很好地滿足乳腺癌的診斷及早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)，明顯提高診斷率，完全可以改變臨床無腫塊就無法診斷乳腺癌的傳統(tǒng)觀念，它可在臨床觸摸到腫塊之前就能檢出乳腺癌。

3.2 乳腺導(dǎo)管造影對(duì)乳頭溢液的診斷價(jià)值 異常乳頭分泌約占乳腺疾病的5%～10%［2］。其臨床特點(diǎn)是:最近出現(xiàn)的、自發(fā)的、持續(xù)的非乳汁性(多為黃色、咖啡色、血性)的單純性(居多)的乳頭溢液。近年來乳頭溢液性疾病的發(fā)病率不斷提高，有年輕化的趨勢(shì)，多數(shù)乳頭溢液是由內(nèi)分泌失調(diào)、增生，炎性病變及腫瘤造成，給廣大婦女帶來極大的痛苦。乳頭溢液有8%～15%為乳腺癌所致，而且可能是早期乳腺癌的唯一征象［3］。乳腺導(dǎo)管造影是診斷導(dǎo)管內(nèi)病變最簡(jiǎn)單、有效、無創(chuàng)的方法之一［4］。由于乳導(dǎo)管內(nèi)病變體積較小，常規(guī)X射線攝影時(shí)通常不顯示，因此通過引入造影劑形成人工對(duì)比，可清晰顯示病變的存在、大小、形態(tài)、部位，進(jìn)而依據(jù)其影像學(xué)特點(diǎn)作出診斷和鑒別診斷。乳腺導(dǎo)管造影檢查可直接觀察病變的部位、性質(zhì)、病變?nèi)橄賹?dǎo)管及其所屬分支的擴(kuò)張、狹窄范圍，可為手術(shù)切除定位［5］。

3.3 乳腺導(dǎo)管造影的注意事項(xiàng) 導(dǎo)管造影技術(shù)決定診斷，操作的成功與否對(duì)診斷起到關(guān)鍵的作用［6］。導(dǎo)管造影注意事項(xiàng):①造影時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免穿破導(dǎo)管造成造影失敗;所以在造影時(shí)可輕提乳頭，將主導(dǎo)管輕微伸直，能起到順利進(jìn)針的作用;②準(zhǔn)確找出病變導(dǎo)管:輕輕擠壓乳頭，通過溢液找到溢液導(dǎo)管開口，這是造影成功的關(guān)鍵。輕擠壓乳房，將導(dǎo)管內(nèi)大部分溢液擠出，這樣造影導(dǎo)管能得到清晰的顯示。③進(jìn)針深度約0.5～1.0 cm，過深易刺破導(dǎo)管造成造影失敗，所以在制作針頭時(shí)，針的長(zhǎng)度最好不超過1 cm。④造影劑劑量因人而異，待患者稍有脹感或有造影劑溢出時(shí)停止注射。

3.4 良惡性腫瘤的鑒別診斷 對(duì)導(dǎo)管系統(tǒng)非占位性病變，一般不難診斷，根據(jù)導(dǎo)管造影顯示的導(dǎo)管的形態(tài)、粗細(xì)、有無充盈缺損、導(dǎo)管壁的光滑程度及導(dǎo)管的分布，均可作出正確的診斷。發(fā)現(xiàn)腫瘤是導(dǎo)管造影的主要目的，鑒別良惡性更是重要。乳頭溢液是乳腺癌的首發(fā)癥狀之一，文獻(xiàn)報(bào)道乳腺溢液患者中乳腺癌所占的比例不盡相同［7，8］。同樣是乳頭溢液就診，乳管造影也均表現(xiàn)為乳管內(nèi)充盈缺損，使良惡性腫瘤較難鑒別。從本組患者資料結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果分析，良惡性腫瘤的鑒別依據(jù)為:①大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可由一側(cè)壁向內(nèi)突出生長(zhǎng)，形成邊緣光滑充盈缺損，導(dǎo)管堵塞，形成杯口樣壓跡。而導(dǎo)管內(nèi)惡性腫瘤由于導(dǎo)管破壞，表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，不規(guī)則狹窄，形成蟲蝕樣改變，表現(xiàn)為導(dǎo)管的斷續(xù)征和潭湖征。②大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)生部位常在乳頭后方，而導(dǎo)管內(nèi)惡性腫瘤可位于3～6級(jí)乳管分支內(nèi)。

綜上所述，乳腺導(dǎo)管造影檢查對(duì)乳頭溢液病變具有定位和定性的作用，特別是對(duì)乳管內(nèi)占位性病變的診斷有其特異性，為臨床提供準(zhǔn)確的診斷和治療依據(jù)。

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