莫世奮 李 健 曾勉東 黃 海 呂玉明 楊 波

(廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510150)

2種微創(chuàng)方法治療包容型頸椎間盤突出癥的比較

莫世奮 李 健*曾勉東 黃 海 呂玉明 楊 波

(廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510150)

目的 比較經皮穿刺頸椎間盤切吸術(percutaneous cervical discectomy，PCD)和經皮穿刺射頻消融髓核成形術(percutaneous coablation nucleoplasty，PCNP)治療包容型頸椎間盤突出癥的療效、并發(fā)癥、對椎間穩(wěn)定性的影響。 方法 回顧分析2006年1月～2010年6月94例包容型頸椎間盤突出癥行PCD(PCD組，n=53)和PCNP(PCNP組，n=41)的臨床資料，比較PCD和PCNP治療頸椎間盤突出癥的療效、手術并發(fā)癥及對頸椎穩(wěn)定性的影響。 結果 94例均獲得隨訪，PCD組平均隨訪13個月(5～21個月)，PCNP組平均隨訪11個月(7～15個月)。根據改良MacNab標準，PCD組和PCNP組術后1周優(yōu)良率分別為 83.0%和 80.5%(χ2=0.010，P=0.944)，術后半年優(yōu)良率分別為 81.1%和 78.0%(χ2=0.136，P=0.712)，術后 1年優(yōu)良率分別為78.4%和74.4%(χ2=0.205，P=0.651)。PCD組在隨訪期間內有3例(5.7%)因復發(fā)性椎間盤突出改行前路頸椎間盤摘除植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，PCNP組2例(4.9%)因復發(fā)性椎間盤突出改行ACDF，2組病人術后均未出現(xiàn)椎間盤炎等不良事件。PCD組術前、術后1周內、術后半年、術后1年椎間高度(intervertebral height，IVH)分別為(7.14 ±0.84)、(7.12 ±0.93)、(7.09 ± 0.78)、(7.11 ±0.82)mm，與 PCNP 組相應時點(7.32 ± 0.95)、(7.23±0.87)、(7.21±0.81)、(7.22±0.91)mm 比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，隨訪未見頸椎不穩(wěn)征象。 結論 PCD和PCNP治療包容型頸椎間盤突出癥均能快速緩解患者臨床癥狀。PCD和PCNP治療頸椎間盤突出癥并發(fā)癥發(fā)生率低，術后IVH無明顯丟失，對頸椎間的穩(wěn)定性也無明顯影響。PCD和PCNP是2種安全而有效的經皮椎間減壓方法。

頸椎間盤突出癥; 經皮穿刺頸椎間盤切吸術; 經皮穿刺射頻消融髓核成形術; 經皮椎間減壓術

1983年Friedman首先介紹經皮穿刺腰椎間盤切除術(percutaneous lumbar discectomy，PLD)技術上易行，手術療效好。在總結PLD的基礎上，1992年Conrtheoux報道經皮穿刺頸椎間盤切吸術(percutaneous cervical discectomy，PCD)［1］。隨著經皮穿刺技術的不斷完善，PCD已成為保守治療療效欠佳而又未達到開放手術指征的頸椎間盤突出癥的良好選擇。1996年Houpt等［2］報道人新鮮尸體椎間盤內射頻產生熱量所致溫度變化情況，研究表明射頻消融治療椎間盤突出癥是安全而有效的，從此經皮穿刺射頻消融髓核成形術(percutaneous coablation nucleoplasty，PCNP)治療頸椎間盤突出癥在臨床逐漸開展。本文通過回顧2006年1月～2010年6月我院53例PCD和41例PCNP的臨床資料，探討PCD和PCNP治療包容型頸椎間盤突出癥(MRI提示:輕中度椎間盤突出，突出＜6 mm，病變節(jié)段椎間高度≥50%正常相鄰節(jié)段椎間高度)的療效、并發(fā)癥、術后椎間是否塌陷和椎間穩(wěn)定性情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年6月94例包容型頸椎間盤突出癥，根據患者意愿和術者手術習慣分為2組，PCD治療53例(PCD組)，PCNP治療41例(PCNP組)，2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準:主訴頸痛、上肢放射痛、上肢麻木、下肢乏力、踩棉花感等，經頸椎MRI證實是包容型神經根型(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)或脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)，頸椎正側位及動力性側位X線片提示無明顯頸椎不穩(wěn)，不合并頸椎反屈，無后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)，無椎管狹窄。

排除標準:對影像學提示頸椎反屈(鵝頸樣)，頸椎間盤突出癥合并頸椎不穩(wěn)，突出的椎間盤明顯鈣化，超過3個節(jié)段以上頸椎間盤突出，OPLL，椎體后緣骨贅形成壓迫脊髓，后方黃韌帶增生，前后方多節(jié)段脊髓受壓呈串珠樣或葫蘆樣改變，CSM四肢肌力明顯下降(肌力低于4級)等有顯著開放手術減壓指征者。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

行走踩棉花感PCD組(n=53)組別 年齡(歲)性別 癥狀男女頸肩痛 上肢放射痛 下肢乏力、49.7 ±10.5 22 31 13 32 8 PCNP 組(n=41) 49.9 ±1.4 23 18 13 24 4 t(χ2)值 t=0.121 χ2=1.971 χ2=0.960 P 值 0.904 0.160 0.619組別 病變節(jié)段 病程 減壓部位單節(jié)段 雙節(jié)段 ≤4個月 ＞4個月 C3～4 C4～5 C5～6 C6～7 PCD組(n=53)49 4 23 30 3 13 32 9 PCNP組(n=41) 36 5 26 15 9 13 18 6 t(χ2)值 χ2=0.165 χ2=3.712 χ2=6.648 P值0.685 0.054 0.093

1.2 方法

2組手術均由同一術者施行。

1.2.1 PCD 患者取仰臥位，頸肩部墊軟枕，使頭稍后伸。術野常規(guī)消毒鋪巾，確定穿刺間隙。在預定穿刺平面上先觸及穿刺側的頸動脈搏動，以左手拇指緊貼椎體前緣將頸動脈鞘推向外側。2%利多卡因1 m l局麻。在C形臂X線機引導下將穿刺針刺入病變椎間隙，在導針入皮處做一小切口，壓緊皮膚，將套管針沿穿刺針引導方向旋入椎間隙，透視下證實套管針位置正確后拔出穿刺針，送入尾部接負壓吸引器的環(huán)鋸或雙面刨削器，反復旋轉抽吸切除髓核(圖1，2)，也可用直徑2 mm髓核鉗鉗取髓核。手術完畢，拔出套管，切口稍加壓片刻，外敷創(chuàng)可貼即可。切除椎間盤組織送病理檢查。

1.2.2 PCNP 患者取仰臥位，頸肩部墊軟枕，使頭部后仰。術野常規(guī)消毒鋪無菌巾后在C形臂X線機透視下確定需要穿刺治療的椎間隙。1%利多卡因局部浸潤麻醉后，由右側胸鎖乳突肌前緣中下1/3處用手推開頸動脈鞘和氣管、食管。透視下由此間隙穿刺插入套管針，進入手術節(jié)段間隙后側位透視針在椎間隙的深度，穿刺針進入椎間隙中后1/3處拔出針芯，由套管針內插入等離子刀頭，射頻調至3，先踩藍鍵緊縮，病人無不適后踩黃鍵消融約8 min(圖3，4)。整個過程均在X線機透視下進行。術畢退出刀頭及穿刺針，按壓穿刺口數分鐘后，外敷創(chuàng)可貼。

術后均常規(guī)予以預防性抗感染2～3 d，帶頸托保護1周。出現(xiàn)頸部疼痛口服止痛藥、神經營養(yǎng)藥及微循環(huán)擴張藥。

1.3 療效評價

術前、術后1周內、術后半年和1年隨訪用改良MacNab 標準［3］評價臨床療效(表 2)，Katsumi標準［4］評價頸椎穩(wěn)定性(圖 5)及評價椎間高度(intervertebral height，IVH)(圖 6)。

Katsumi標準:在頸椎動力性側位片上，椎體角度移位(AD)≥11°或椎體水平移位(HD)≥3.5 mm為頸椎不穩(wěn)。

表2 改良M acNab標準

2 結果

94例均獲得隨訪，PCD組平均隨訪13個月(5～21個月)，PCNP組平均隨訪11個月(7～15個月)。2組患者術后1周、半年、1年改良MacNab標準的療效比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表3。術后隨訪患者頸椎無明顯不穩(wěn)征象，2組患者術前后IVH無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表 4。PCD組75.5%(40/53)的患者術后隨訪時復查頸椎MRI提示椎間盤突出明顯消失(圖7，8)，而 PCNP組為73.2%(30/41)。PCD組1例術后5個月、1例術后1年、1例術后15個月因復發(fā)性椎間盤突出癥(recurrent disc herniation，RDH)改行前路頸椎間盤摘除植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF);PCNP 組 2 例(4.9%，2/41)術后 7個月因RDH改行ACDF。

表3 2組患者術后改良M acNab標準優(yōu)良率比較

表4 2組患者椎間高度(IVH)比較(±s)mm

表4 2組患者椎間高度(IVH)比較(±s)mm

組別 術前 術后1周內 術后半年 術后1年PCD組(n=53)7.14 ±0.84 7.12 ±0.93 7.09 ±0.78 7.11 ±0.82 PCNP 組(n=41) 7.32 ±0.95 7.23 ±0.87 7.21 ±0.81 7.22 ±0.91 t值 －0.973 0.585 0.727 －0.615 P值0.333 0.560 0.469 0.540

3 討論

3.1 經皮椎間減壓的原理

Case等［5］通過實驗研究顯示椎間盤內很小的容積增加即能引起椎間盤內很大的壓力變化，從而為經皮椎間減壓(percutaneous disc decompression，PDD)治療椎間盤突出癥提供了理論依據。PDD技術的原理包括機械切除椎間盤組織、熱效應使椎間盤組織收縮或通過凝結髓核使組織分解從而降低椎間盤內壓。PCD和PCNP是較常用的2種PDD技術。

Onik等［6，7］認為 PCD 作用原理同 PLD 相似，PCD通過切除部分椎間盤組織進行機械減壓以減輕對脊髓神經根的壓迫和刺激，促使突出的椎間盤還納，從而減輕或消除神經系統(tǒng)等癥狀。Pace等［8］認為PCNP是應用低溫射頻能量冷消融的低溫(約40℃)汽化技術在椎間盤髓核內部切開1個或多個孔道，消融部分髓核組織，完成椎間盤內髓核組織重塑，并利用加溫(約70℃)技術使髓核內的膠原纖維汽化、收縮和固化，降低椎間盤內的壓力，緩解疼痛和減輕椎間盤組織對神經根壓迫及刺激的作用。

3.2 PDD適應證與禁忌證

3.2.1 PDD 適應證 Birnbaum［9］認為 PDD 治療頸椎間盤突出癥理想的適應證是患者臂痛比頸痛更明顯且術前MRI提示頸椎間盤突出為膨隆或突出而無脫垂游離。Ahn等［10］認為能預測PCD治療頸椎間盤突出癥取得長期優(yōu)良療效的兩大因素是臂部放射痛癥狀和外側型椎間盤突出。Mirzai等［11］認為PCNP應僅限于治療包容型椎間盤突出＜6 mm，用正常的相鄰椎間盤作對比IVH≥50%且纖維環(huán)完整的病人。我們認為PDD療效關鍵在于嚴格把握手術指征。本院以包容型頸椎間盤突出癥(MRI提示:輕中度椎間盤突出，突出＜6 mm，病變節(jié)段椎間高度≥50%正常相鄰節(jié)段椎間高度)為PDD治療指征，取得了較高的臨床優(yōu)良率。

圖1，2 患者女，50歲，診斷C5～C6脊髓型頸椎病，行PCD治療，術中透視頸椎正側位，術中切吸C5～C6退變髓核組織約0.5 m l 圖3，4 患者女，43歲，診斷C4～C5神經根型頸椎病，圖3提示PCNP治療術中工作套管進入病變椎間隙;圖4提示等離子刀頭到達病變椎間隙后側纖維環(huán)前緣進行射頻消融 圖5 頸椎穩(wěn)定性測量示意圖 椎體角度移位(AD)為α=α1－α2;椎體水平移位(HD)為β=β1－β2 圖6 IVH:在側位X線片上評價椎間隙上下終板的最遠點分別做平行線a1和a2，兩平行線之間的距離a即為IVH 圖7，8 (與圖1，2為同一患者)患者術前頸椎MR見C5～C6椎間盤明顯突出，術后15個月復查頸椎MR提示C5～C6椎間盤突出明顯消失

3.2.2 PDD 禁忌證 Birnbaum 等［9］認為 PDD 治療頸椎間盤突出癥的排除標準:IVH＜50%;嚴重椎間盤退變;脊柱骨折或腫瘤;中重度椎管狹窄。我們認為:對影像學提示頸椎反屈(鵝頸樣)，頸椎間盤突出癥合并頸椎不穩(wěn)，突出的椎間盤明顯鈣化、超過3個節(jié)段以上頸椎間盤突出、OPLL，椎體后緣骨贅形成壓迫脊髓，后方黃韌帶增生，前后方多節(jié)段脊髓受壓呈串珠樣或葫蘆樣改變、脊髓型頸椎病四肢肌力明顯下降(肌力低于4級)等均不宜行PDD治療。

3.3 PDD相關并發(fā)癥

3.3.1 入路相關并發(fā)癥 主要有頸動脈鞘內血管損傷、甲狀腺損傷后血腫形成、氣管、食管損傷等。穿刺路徑的選擇是安全性的主要基礎。李健等［12］通過尸體解剖研究認為在右頸前外側區(qū)存在一個安全可行的PCD入路間隙，具有推廣的價值。本研究94例均由頸椎手術經驗豐富的同一術者按李健等推薦的手術入路進入需要治療的椎間隙，未發(fā)生手術入路相關并發(fā)癥。

3.3.2 RDH PCD組隨訪期間 3例出現(xiàn) RDH(3/53，5.7%)，其中 1 例術后 5 個月、1 例術后 1年、1例術后15個月因RDH改行前路頸椎間盤摘除植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF);PCNP 組 2 例(4.9%，2/41)術后 7個月因RDH改行ACDF。我們的經驗是只要嚴格把握PDD指征，RDH發(fā)生率較低。

3.3.3 術后椎間盤炎 由于PDD在臨床廣泛開展，椎間盤炎日益增多。頸椎椎間盤炎癥狀輕重不一，主要特征是頸部嚴重的疼痛并不斷加重，休息及止痛藥不能有效緩解。目前，治療椎間盤炎的方法有保守治療和手術清除病灶。Walters等［13］通過實驗證實靜注頭孢唑林能作用于髓核及纖維環(huán)。李健等［14］認為靜脈給藥后頭孢唑林在髓核內可達到有效抑菌濃度，頭孢唑林可用于治療椎間盤炎及術前的椎間盤炎的預防。李健等［15］報道PCD病灶清除術治療2例頸椎間盤炎，術后癥狀立即緩解，臥床1周即可在頸托保護下起床活動，術后1年和2年復查均顯示椎間隙變窄，終板硬化，病人完全恢復正常生活。Li等［16］認為微創(chuàng)經皮椎間盤切除引流治療術后早期無神經缺損的椎間盤炎，能取得足夠的樣本行病理分析和細菌培養(yǎng)，并有良好的臨床療效，值得推廣。本研究94例術前后常規(guī)預防性抗感染治療，術后無一例出現(xiàn)椎間盤炎。

3.3.4 頸椎不穩(wěn) 頸椎不穩(wěn)是嚴重頸椎間盤退變，椎間明顯塌陷后繼發(fā)出現(xiàn)的軸向生理負荷下活動后上下位椎體相對移位明顯。杜中立等［17］研究表明PCD后對山羊頸椎穩(wěn)定性沒有影響，在一定程度上提示對人頸椎穩(wěn)定性沒有影響。本研究94例術前均無顯著的椎間塌陷及椎間不穩(wěn)，術后1周及末次隨訪患者椎間高度均無顯著性丟失。

3.3.5 其他并發(fā)癥 Yan等［18］報道1例術中等離子刀頭發(fā)生斷裂，行PCD未能取出殘留的等離子刀頭，但術后患者癥狀明顯緩解，無特殊不適。Bhagia等［19］對53例PCNP術后進行隨訪，76%的患者術后出現(xiàn)穿刺部位疼痛，26%出現(xiàn)麻木或麻痛感，15%出現(xiàn)疼痛加重和出現(xiàn)新的疼痛區(qū)，2周后均自行緩解。

PCD和PCNP這2種PDD方法治療包容型頸椎間盤突出癥均能快速緩解患者臨床癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后IVH無明顯丟失，對頸椎間的穩(wěn)定性也無明顯影響。因此，PCD和PCNP是2種安全而有效的經皮椎間減壓方法。

1 李 健，主編.脊柱微創(chuàng)外科手術學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.59.

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(責任編輯:李賀瓊)

Comparison between Two M inimally Invasive Approaches for Contained Cervical Disc Herniation

MoShifen，LiJian，Zeng Miandong，etal.DepartmentofOrthopedics，GuangzhouMedicalCollegeThirdHospital，Guangzhou510150，China

ObjectiveTo compare the efficacy of percutaneous cervical discectomy(PCD)and percutaneous coblation nucleoplasty(PCNP)for contained cervical disc herniation，and their complications and influence on the stability of the cervical vertebrae.MethodsFrom January 2006 to June 2010，94 patientswith contained cervicalherniation were admitted to our hospital，of whom 53 patients

PCD，the other 41 underwent PCNP.The efficacy，complications，and postoperative stability of the cervical vertebrae of the two procedures were compared.ResultsThe mean follow-up time of the PCD group was 13 months(ranged from 5 to 21 months)and thatof the PCNP group was 11 months(ranged from 7 to 15 months).The excellent and good rate at one week，sixmonths and one year postoperation were 83.0%and 80.5%(χ2=0.010，P=0.944)，81.1%and 78.0%(χ2=0.136，P=0.712)，and 78.4%and 74.4%(χ2=0.205，P=0.651)respectively in the PCD and PCNP groups，by modified MacNab criterion.During the follow-up，3 patients(5.7%)in the PCD group and 2 patients(4.9%)in the PCNP group were converted to anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)because of recurrent disc herniation.No patients had discitis or abscess formation after the surgery.The preoperative，and 1-week，half-year，and 1-year postoperative intervertebral height(IVH)were(7.14 ±0.84)mm，(7.12 ±0.93)mm，(7.09 ±0.78)mm，and(7.11 ±0.82)mm in the PCD group，respectively，which were not significantly different from those of the PCNP group ［(7.32 ±0.95)mm，(7.23 ±0.87)mm，(7.21 ±0.81)mm，and(7.22 ±0.91)mm，P＞0.05］.No signs suggested unstable cervical vertebrae after the surgery.ConclusionsBoth PCD and PCNP can relieve the symptoms of contained cervical disc herniation quickly with a low rate of compilation and little change of IVH postoperation，without influencing cervical stability.They are safe and effective approaches for percutaneous disc decompression.

Cervical disc herniation; Percutaneous cervical discectomy; Percutaneous coblation nucleoplasty;Percutaneous disc decompression

R681.5+3

A

1009－6604(2012)08－0721－05

* 通訊作者，E-mail:lijian19530309@163.com

2011－07－18)

2012－02－17)