張建宏，范建中，漆松濤，王琰，何婧雯

認(rèn)知康復(fù)在重型顱腦損傷失語癥治療中的作用①

張建宏1a，范建中1a，漆松濤1b，王琰1a，何婧雯1a

目的 探討認(rèn)知康復(fù)在重型顱腦損傷失語癥治療中的作用。方法將40例重型顱腦損傷失語癥患者隨機(jī)分為單純語言組(n=20)和語言認(rèn)知組(n=20)。兩組均給予常規(guī)治療和語言治療，語言認(rèn)知組在此基礎(chǔ)上給予認(rèn)知康復(fù)。每次治療30 min，每天1次，共1個月。語言功能采用中國康復(fù)研究中心失語癥檢查表(CRRCAE)進(jìn)行評定，認(rèn)知功能采用中文洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表(LOTCA)電腦版進(jìn)行評定。結(jié)果兩組治療后CRRCAE中的各項指標(biāo)分值均明顯高于治療前(P＜0.01)；CRRCAE中除聽寫(P＞0.05)外，語言認(rèn)知組治療后其他指標(biāo)分值均高于單純語言組(P＜0.05)。失語癥患者CRRCAE及LOTCA中各項指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示，聽理解與定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織及思維運(yùn)作均存在相關(guān)性。結(jié)論認(rèn)知康復(fù)可改善顱腦損傷后失語癥的語言功能。

重型顱腦損傷；失語癥；認(rèn)知康復(fù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2011年6月在南方醫(yī)院神經(jīng)外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的重型顱腦損傷患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考黃家駟外科學(xué)(第七版)[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用南方醫(yī)院失語癥篩查表進(jìn)行語言篩查，確定患者存在失語。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦外傷史、腦卒中史、腦炎史或顱內(nèi)占位病史等；②受傷前有精神病史；③外傷時年齡小于12歲或大于65歲；④外傷昏迷時間少于6 h或格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分＞8分；⑤意識不清；⑥精神躁動或因其他原因而無法配合評定及治療。

40例符合條件的患者按數(shù)種子法隨機(jī)分為：①單純語言組(n=20)：其中男性16例，女性4例；年齡26～50歲，平均(34.5±11.15)歲；病程0.72～6.12個月，平均(3.3±2.93)個月；②語言認(rèn)知組(n=20)：其中男性17例，女性3例；年齡28～52歲，平均(33.6±13.5)歲；病程0.72～6.36個月，平均(3.4±3.26)個月。兩組性別、年齡、病程無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 單純語言組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予語言治療，語言認(rèn)知組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予語言治療和認(rèn)知康復(fù)。

1.2.1 常規(guī)治療 針對患者肢體運(yùn)動功能及生活能力給予偏癱肢體綜合訓(xùn)練，包括神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練，患側(cè)肢體給予針灸、功能性電刺激。給予小腦頂核電刺激治療。藥物治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、控制肌張力及對癥處理。防治并發(fā)癥，包括繼發(fā)性癲癇、外傷后精神障礙、關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡及深靜脈血栓等。

1.2.2 語言治療 根據(jù)失語癥類型和障礙程度確定康復(fù)目標(biāo)，制定有針對性的訓(xùn)練計劃。具體治療技術(shù)包括：①口語表達(dá)的康復(fù)，包括言語功能訓(xùn)練、模仿發(fā)音訓(xùn)練、命名及交談等；②聽理解訓(xùn)練中輔以手勢、表情、實(shí)物和圖畫；③朗讀用復(fù)述的跟讀方式，文字理解則利用字-畫匹配或句-畫匹配方式進(jìn)行訓(xùn)練；④書寫從抄寫開始，進(jìn)而看圖寫、聽寫及自發(fā)寫。右側(cè)癱瘓者應(yīng)鼓勵患者用左手寫。語言訓(xùn)練先口語后文字，由簡單開始，逐漸增加難度。每次治療30 min，每天1次，共1個月。

1.2.3 認(rèn)知康復(fù) 應(yīng)用作業(yè)治療軟件(OT-SOFT)進(jìn)行計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練。OT-SOFT是計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的漢語系統(tǒng)軟件。此系統(tǒng)包括三大部分內(nèi)容：復(fù)合選擇訓(xùn)練系統(tǒng)、認(rèn)知功能評估系統(tǒng)及訓(xùn)練計劃編輯器。訓(xùn)練內(nèi)容包括定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織及思維6個方面。每次治療30 min，每天1次，共1個月。訓(xùn)練內(nèi)容與認(rèn)知的評定內(nèi)容不重復(fù)。1.3評定方法

1.3.1 語言評定 采用CRRCAE進(jìn)行評定，此量表由9個大項28個小項組成。Ⅰ聽理解：由名詞理解、動詞理解、句子理解及執(zhí)行口頭命令4小項組成(最高分6分，最低分1分)；Ⅱ復(fù)述：由名詞復(fù)述、動詞復(fù)述、句子復(fù)述3小項組成(最高分6分，最低分1分)；Ⅲ口頭表達(dá)：由名詞說明、動詞說明、畫面說明、漫畫說明、水果稱呼5小項組成(前4項最高分6分，最低分1分，水果稱呼最高分10分，最低分0分)；Ⅳ出聲讀：由出聲讀名詞、動詞、句子3小項組成(最高分6分，最低分1分)；Ⅴ閱讀：由閱讀名詞、動詞、句子、文字指令的執(zhí)行4小項組成(最高分6分，最低分1分)；Ⅵ抄寫：由抄寫名詞、動詞、句子3小項組成(最高分6分，最低分1分)；Ⅶ描寫：由稱呼描寫、動作描寫、畫面描寫、漫畫說明4小項組成(最高分6分，最低分1分)；Ⅷ聽寫：由名詞聽寫、動詞聽寫、句子聽寫3小項組成(最高分6分，最低分1分)；Ⅸ計算(最高分20分，最低分0分)?？偡?98分。若患者利手側(cè)偏癱則用非利手側(cè)完成抄寫、描寫、聽寫這3項，而雙手均無法書寫的患者以上3項得分記為缺失值。統(tǒng)計數(shù)值為各小項值及各大項值，大項值為相應(yīng)各小項和的均值。

1.3.2 認(rèn)知評定 采用LOTCA電腦版進(jìn)行評定。此量表包括6個方面26項條目。Ⅰ定向：包括地點(diǎn)定向(OP)和時間定向(OT)；Ⅱ視知覺：包括物品識別(OI)、形狀識別(SI)、重疊圖像識別(OF)、實(shí)物確認(rèn)(OC)；Ⅲ空間知覺：本體位置辨別(SP1)、實(shí)際空間位置辨別(SP2)、圖片空間位置辨別(SP3)；Ⅳ動作運(yùn)用：動作模仿(P1)、物品運(yùn)用(P2)、象征性動作(P3)；Ⅴ視運(yùn)動組織：幾何圖形復(fù)繪(GF)、二維圖形復(fù)繪(TM)、插孔拼圖(PC)、彩色積木構(gòu)建(CB)、單色積木構(gòu)建(PB)、碎圖復(fù)原(RP)、繪鐘圖(DC)、物品分類(CA)；Ⅵ思維運(yùn)作：Riska無組織圖形分類(RU)、Riska有組織圖形分類(RS)、圖片排序A(PS1)、圖片排序B(PS2)、幾何圖形排序(GS)及邏輯問題(LQ)。除定向(OP、OT滿分8分，最低分1分)、組織分類(PR、DC、CA滿分5分，最低分1分)外，其余各項滿分為4分，最低分1分，總分115分。統(tǒng)計數(shù)值為各小項數(shù)值及各大項值，大項值為相應(yīng)各小項和的均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。兩組治療前后CRRCAE及LOTCA中各項指標(biāo)的比較采用配對樣本t檢驗；兩組CRRCAE及LOTCA中各項指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；兩組治療后CRRCAE中各項指標(biāo)的比較采用協(xié)方差分析。

2 結(jié)果

2.1 CRRCAE 兩組治療后CRRCAE中的各項指標(biāo)分值均明顯高于治療前(P＜0.01)。協(xié)方差分析結(jié)果顯示，CRRCAE中除聽寫(P＞0.05)外，語言認(rèn)知組治療后聽理解、復(fù)述、口頭表達(dá)、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫和計算的分值均高于單純語言組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CRRCAE中各項指標(biāo)比較

2.2 CRRCAE及LOTCA中各項指標(biāo)的相關(guān)性分析 聽理解與定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織及思維運(yùn)作均存在相關(guān)性(r=0.436～0.720)；閱讀與定向、空間知覺、動作運(yùn)用及思維運(yùn)作存在相關(guān)性(r=0.322～0.542)；抄寫與定向、動作運(yùn)用及思維運(yùn)作存在相關(guān)性(r=0.365～0.505)。出聲讀與視知覺、動作運(yùn)用及思維運(yùn)作存在相關(guān)性(r=0.318～0.493)；計算與定向、視知覺、動作運(yùn)用及思維運(yùn)作存在相關(guān)性(r=0.321～0.470)；聽寫和口頭表達(dá)與動作運(yùn)用及思維運(yùn)作存在相關(guān)性(r=0.396～0.443)；描寫僅與思維運(yùn)作有相關(guān)性(r=0.3196)；復(fù)述與LOTCA各指標(biāo)均無相關(guān)性；失語表總和與認(rèn)知表總和存在相關(guān)性(r=0.410)。見表2。

表2 兩組CRRCAE及LOTCA中各指標(biāo)的相關(guān)性分析(r)

3 討論

顱腦損傷，尤其是重型顱腦損傷可引起意識、語言、認(rèn)知、運(yùn)動及感覺等方面的功能障礙。我們使用LOTCA電腦版進(jìn)行認(rèn)知功能評定，此評定均是以提問或解釋的方式進(jìn)行，這就需要患者首先要能夠明白檢查的要求，所以對患者聽理解水平的要求較高。聽理解是一個復(fù)雜的解碼過程，是從接受外部言語到最終領(lǐng)會說話人表述動機(jī)的過程。在這一過程中，要經(jīng)過語音感知、詞匯識別、句式構(gòu)造、語義整合、意圖推導(dǎo)等主要環(huán)節(jié)[2]。而失語癥患者，無論是感覺性失語還是運(yùn)動性失語都會有輕重不等的言語表達(dá)及理解方面的障礙。感覺性失語以理解障礙為主要表現(xiàn)，尤其是對言語命令和語義的理解。運(yùn)動性失語的患者以表達(dá)障礙為主，理解障礙主要表現(xiàn)在對語義的理解方面，對抽象意義的詞理解較差，對有語法結(jié)構(gòu)詞的句子理解困難。研究表明，聽理解障礙是失語癥患者的共同表現(xiàn)之一[3]。

本課題中對失語癥與認(rèn)知障礙的相關(guān)性研究結(jié)果同樣證明了這一點(diǎn)。CRRCAE及LOTCA中各項指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，除復(fù)述與LOTCA量表各指標(biāo)均無相關(guān)性外，其他各項均有與LOTCA部分指標(biāo)有相關(guān)性。其中聽理解與LOTCA各項指標(biāo)均存在明顯相關(guān)性，說明聽理解水平與認(rèn)知功能水平密切相關(guān)[4-5]。Demir的研究發(fā)現(xiàn)，亞急性期顱腦損傷后語言功能評分與認(rèn)知功能評分有顯著的相關(guān)性，提出聽理解功能是認(rèn)知恢復(fù)的重要因素[6]。

本研究采用協(xié)方差分析，對語言認(rèn)知組和單純語言組的療效進(jìn)行比較，探討認(rèn)知康復(fù)在失語癥治療中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后除聽寫外，其余各項均有顯著性差異(P＜0.05)。這說明在重型顱腦損傷后失語癥的治療中，語言認(rèn)知組的療效優(yōu)于單純語言組。本研究所采用的認(rèn)知康復(fù)方法是應(yīng)用OT-SOFT進(jìn)行計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練。OT-SOFT是計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的漢語系統(tǒng)軟件。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織及思維運(yùn)作6個方面，還有注意訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、計算訓(xùn)練及智力游戲等。通過有針對性的認(rèn)知訓(xùn)練，提高患者在定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織、思維、計算及記憶等方面的功能。在OT-SOFT認(rèn)知訓(xùn)練中，對聽理解、思維運(yùn)作、閱讀、注意力及記憶力有較為直接的要求和訓(xùn)練，治療內(nèi)容包括定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用及計算等方面的訓(xùn)練，對言語表達(dá)及書寫的訓(xùn)練較少。本組資料中，兩組治療后聽寫無顯著性差異，原因考慮與在OT-SOFT認(rèn)知訓(xùn)練中，對書寫要求不高并缺乏這方面的訓(xùn)練有關(guān)。

在失語癥的治療中，認(rèn)知康復(fù)的作用受到學(xué)者們的關(guān)注和肯定[7]。一些認(rèn)知心理學(xué)家從認(rèn)知的過程來分析語言的損害，提出語言過程中的認(rèn)知模式。Odell等認(rèn)為，在注意力的喚醒與語言加工之間有一個與語言相關(guān)的注意力系統(tǒng)，此系統(tǒng)位于左側(cè)大腦半球[8]，他由此提出一個“失語癥的注意整合”理論，提出注意力訓(xùn)練可對語言功能的提高有幫助。有研究發(fā)現(xiàn)，治療與失語癥并存的記憶力障礙可以改善語言功能和交流能力[9-10]。語言交流能力有賴于相關(guān)的認(rèn)知能力，如注意力和記憶力等，對這些認(rèn)知功能障礙的治療能促進(jìn)語言交流能力的提高[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為，短時記憶減退可能是造成音素性錯語的原因[13]。而感覺性失語最重要的特點(diǎn)就是錯語多，所以感覺性失語癥患者除了進(jìn)行語言功能訓(xùn)練外，可配合記憶力的訓(xùn)練。認(rèn)知心理學(xué)的興起使失語癥的治療變得更為直接和細(xì)致，但是失語癥患者的主要癥狀是語言障礙，所以主要還是以語言功能訓(xùn)練為主，認(rèn)知治療可作為輔助治療配合進(jìn)行，來促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。

本研究中，通過語言認(rèn)知康復(fù)，語言認(rèn)知組治療后聽理解、復(fù)述、口頭表達(dá)、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫和計算的分值均有提高，與單純語言組治療后各項相比較有顯著性差異，說明認(rèn)知康復(fù)可改善顱腦損傷失語癥的語言功能，其機(jī)制尚待臨床及實(shí)驗的進(jìn)一步研究。

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Effects of Cognitive Rehabilitation on Aphasia in Severe Traumatic Brain Injury

ZHANG Jian-hong,FAN Jian-zhong,QI Song-tao,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,China

ObjectiveTo explore the effects of cognitive rehabilitation on aphasia for the patients with severe traumatic brain injury.Methods40 patients with traumatic brain injury following aphasia were randomly divided into simple language group(n=20)and language-cognition group(n=20).Both groups

conventional therapy and language therapy,and the language-cognition group received cognitive rehabilitation additionally,30 minutes 1 day for 1 month.ResultsThe index of Chinese Rehabilitation Research Center Aphasia Examination(CRRCAE)improved significantly after treatment in both groups(P＜0.01).There were significant differences in all the indexes of CRRCAE(P＜0.05)between 2 groups after treatment except dictation(P＞0.05).Auditory comprehension correlated with orientation,visual perception,spatial perception,motor praxis,visuomotor organization and thinking operations.ConclusionCognitive rehabilitation can improve the language function of traumatic brain injury patients with aphasia.

severe traumatic brain injure;aphasia;cognition rehabilitation

[本文著錄格式]張建宏，范建中，漆松濤，等.認(rèn)知康復(fù)在重型顱腦損傷失語癥治療中的作用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):509-512.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.003

1.廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，a：康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b：神經(jīng)外科，廣東廣州市510515。作者簡介：張建宏(1971-)，男，山東萊陽市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦外傷的康復(fù)評定及治療。

R651.1

A

1006-9771(2012)06-0509-04重型顱腦損傷所導(dǎo)致的功能障礙較為廣泛而復(fù)雜，除意識情況、肢體運(yùn)動、感覺功能及精神心理狀態(tài)外，語言及認(rèn)知功能往往受到影響。本課題采用中國康復(fù)研究中心失語癥檢查表(Chinese Rehabilitation Research Center Aphasia Examination,CRRCAE)和中文洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)電腦版作為評定工具，探討重型顱腦損傷后失語癥患者的語言與認(rèn)知功能之間的關(guān)系，觀察認(rèn)知康復(fù)對語言功能恢復(fù)的作用。

2012-03-28

2012-04-12)

·專題·