付景發(fā)

1 病例介紹

患者，男，65歲，因腹腔鏡膽囊切除術后3個月，劍突下戳孔遷延不愈于2012年4月11日入院?；颊吣懩医Y石、膽囊炎于1月7日在外地醫(yī)院行兩孔法腹腔鏡膽囊切除術，術后4 d出院回到本地。于筆者所在醫(yī)院門診行戳孔換藥，臍孔處戳孔術后第7天甲級愈合。劍突下戳孔持續(xù)不愈合，每次換藥見少量膿性分泌物，無發(fā)熱，無腹痛。詳細詢問患者，此戳孔術后置引流膠管一枚，術后第2天拔出。分析拔管時引流液污染戳孔感染，予以擴創(chuàng)引流，術后第28天愈合。3 d后瘢痕破潰、流膿，在局麻下行清創(chuàng)術，于皮下脂肪層清出膽石1枚，約1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，術后繼續(xù)引流換藥，10 d后戳孔愈合。4月11日發(fā)現(xiàn)劍突下戳孔瘢痕腫痛，來筆者所在醫(yī)院就診。擬診為切口感染或竇道形成，收入院。術前行腹部彩色多普勒超聲檢查：腹腔內未見異常，腹壁切口下見低回聲區(qū)，肌層下見一強回聲影像。分析腹壁戳孔下仍有殘留結石。由于患者體胖、腹壁厚，故選擇在硬膜外麻醉下行探查術。術中清除膿液約5 ml，于腹直肌后鞘清出膽石一枚，約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm。梭形切除切口瘢痕，逐層縫合腹壁。術后10 d，切口一期愈合、拆線。出院后隨訪至今，無異常，切口瘢痕已軟化。

2 討論

腹腔鏡膽囊切除術因其損傷小、手術時間短、恢復快而深受患者喜歡和醫(yī)生推崇，現(xiàn)國內基層醫(yī)院也已廣泛開展。但對術中膽石殘留腹壁戳孔的并發(fā)癥未予以重視。一旦膽石遺留，會形成切口感染遷延不愈，或切口竇道形成，甚至會造成腹腔內膿腫或內瘺，給患者身心及經(jīng)濟造成很大負擔。同時會造成不必要的醫(yī)患糾紛。

筆者認為，在行腹腔鏡膽囊切除術時，可采取以下措施預防戳孔膽石殘留：（1）臍部的腹壁最薄，要行較大的切口也較易，故膽囊應由臍部切口取出[1]。（2）術中仔細剝離膽囊，防止膽囊破裂；一旦破裂，迅速夾閉破口，防止膽結石漏出。（3）手術勿過分追求速度，標本取出時最好使用標本袋。（4）標本取出時應合理擴大切口，不能過分擴張，一旦發(fā)生膽囊破裂應及時、仔細處理。（5）移出膽囊時，應用抓鉗夾閉膽囊頸管[2-4]。（6）標本取出后要檢查是否完整、清點結石數(shù)量，確定有無結石存留，及時、仔細處理。筆者在處理此并發(fā)癥時，認識不足，未能予以及時發(fā)現(xiàn)及充分有效治療，造成治療延時。

[1]吳孟超，吳再德.黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：223.

[2]茍欣，楊文龍.腹腔鏡膽囊摘除術結石遺留腹腔2例[J].臨床誤診誤治，2000，16（77）：44-45.

[3]鄔浦洲，劉孟.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的臨床比較研究[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（7）：50-62.

[4]郭柳然，程秀前，郭亮.腹腔鏡膽囊切除術1006例臨床體會[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（7）：76-78.