陽 旭 蔣 波 向 華

1.湖南省懷化市第四人民醫(yī)院普外科，湖南懷化 418000；2.湖南省人民醫(yī)院，湖南長沙 410000

醫(yī)源性膽道損傷是指由于醫(yī)生原因?qū)е碌幕颊吣懙朗軗p，是肝膽外科遇到的比較棘手的問題，如果診治不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果[1]。早期診斷和治療是提高醫(yī)源性膽道損傷患者治療效果的關(guān)鍵措施。2006年6月～2011年12月筆者共診治醫(yī)源性膽道損傷患者24例，經(jīng)過治療取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集醫(yī)源性膽道損傷患者24例，根據(jù)治療時(shí)機(jī)的不同將患者分為兩組，A組為發(fā)生膽道損傷后12 h內(nèi)完成診斷和治療的患者，共12例，其中男7例，女5例；年齡17～69歲，平均（43.6±5.2）歲。B組為發(fā)生膽道損傷后12 h以后完成診治的醫(yī)源性膽道損傷患者，共12例，其中男6例，女6例；年齡19～67歲，平均（42.1±5.6）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

根據(jù)患者膽道損傷部位和具體損傷情況選擇適當(dāng)修補(bǔ)方法[1-5]：包括單純縫合修補(bǔ)手術(shù)、局部縫合聯(lián)合T管引流術(shù)、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，比較兩組患者膽道修補(bǔ)治療后1 d及出院時(shí)焦慮和抑郁水平，焦慮和抑郁狀態(tài)評價(jià)采用焦慮自測量表（SAS）和Zung抑郁自測量表（SDS）對兩組患者焦慮和抑郁水平進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)處理軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較

A組住院時(shí)間、平均治療費(fèi)用明顯低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）A組B組12 12 t值 P值16.5±2.7 24.2±4.1 8.857 0 21 590.5±859.6 35 421.2±1 462.2 157.629 0

2.2 兩組患者膽道修補(bǔ)治療后1 d及出院時(shí)SAS和SDS評分比較

A組患者術(shù)后1 d和出院時(shí)SAS和SDS評分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者膽道修補(bǔ)治療后1 d及出院時(shí)SAS和SDS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者膽道修補(bǔ)治療后1 d及出院時(shí)SAS和SDS 評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) SAS評分術(shù)后1 d 出院時(shí)SDS評分術(shù)后1 d 出院時(shí)A組B組12 12 t值 P值49.20±12.04 58.20±19.37 16.420 0.34.15±4.82 42.50±17.24 13.424 0 46.42±11.66 55.48±11.67 15.897 0 30.42±8.99 40.17±10.63 17.690 0

3 討論

醫(yī)源性膽道損傷是上腹部手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果診治不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。因此，王建民等[2]研究認(rèn)為膽道損傷重在預(yù)防，一期處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對已經(jīng)發(fā)生的膽道損傷做到早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。手術(shù)時(shí)首先判斷患者有無膽道損傷高危因素，對存在高危因素的患者，應(yīng)采取有效措施進(jìn)行預(yù)防，并在手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行仔細(xì)排查，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。這樣可有效避免二次修補(bǔ)手術(shù)對患者的巨大傷害，改善患者預(yù)后。付必莽等[3]通過對52例醫(yī)源性膽道損傷患者的回顧性分析，將膽道損傷分為四個(gè)類型，并給予不同的治療方案，在膽道損傷治療標(biāo)準(zhǔn)的建立中進(jìn)行了有益的嘗試。白雪等[4]研究認(rèn)為正確把握膽道損傷治療的時(shí)機(jī)對改善患者預(yù)后具有重要意義。發(fā)生膽道損傷的原因主要包括：病理因素導(dǎo)致的比鄰組織粘連；膽道結(jié)構(gòu)變異；術(shù)者熟練程度和意識。因此，必須針對發(fā)生膽道損傷的常見原因采取預(yù)防措施，術(shù)者必須熟悉肝臟內(nèi)部解剖關(guān)系和膽道常見變異，術(shù)前對病例因素導(dǎo)致的粘連等異常要有充分的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備。術(shù)中操作仔細(xì)、輕柔，提高安全意識；膽囊管殘端處理完畢后，清理術(shù)野，用白紗布反復(fù)拭凈術(shù)野，檢查紗布有無黃染，以便能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)小的膽道損傷或未結(jié)扎的副肝管或迷走膽管[5-6]。

本研究根據(jù)對膽道損傷治療時(shí)間的不同將患者分為兩組，A組為術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽道損傷并完成治療的患者，B組是術(shù)后24 h以后發(fā)現(xiàn)膽道損傷而采取二次手術(shù)治療的患者。從表1數(shù)據(jù)可見，A組患者術(shù)后住院時(shí)間為（16.5±2.7）d，治療費(fèi)用為（21 590.5±859.6）元，B 組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯延長為（24.2±4.1）d、住院治療費(fèi)用提高至（35 421.2±1 462.2）元，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明早期診斷和治療可有效提高膽道損傷患者的治療效率，改善患者預(yù)后。對患者焦慮和抑郁水平監(jiān)測結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后1 d和出院時(shí)SAS評分分別為（49.20±12.04）分和（34.15±4.82）分；B 組分別為（58.20±19.37）分和（42.50±17.24）分；組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（t=16.420，13.424，P<0.05）。A組患者術(shù)后1 d和出院時(shí)SDS評分分別為（46.42±11.66）分和（30.42±8.99）分，B 組分別為（55.48±11.67）分和（40.17±10.63）分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（t=15.897、17.690，P<0.05）。說明二次手術(shù)對患者心理沖擊較為嚴(yán)重，這也可能是誘發(fā)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率提高的一個(gè)重要因素。

綜上所述，醫(yī)源性膽道損傷重在預(yù)防，早期診斷和治療可有效提高治療效率，改善患者預(yù)后。

[1]雷志盛.醫(yī)源性膽道損傷30例的外科治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（30）：190-191.

[2]王建民，姚保民.醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防、損傷后處理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：2204-2205.

[3]付必莽，唐繼紅，唐波，等.醫(yī)源性膽道損傷優(yōu)化分型方案52例回顧性研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（4）：40-43.

[4]白雪，巍孫備，劉杰，等.醫(yī)源性膽道損傷再手術(shù)時(shí)機(jī)對預(yù)后的影響[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：703-704.

[5]吳慶宇，倪克棵，陳珂珂，等.醫(yī)源性膽道損傷的一期修復(fù)[J].中華普通外科雜志，2011，26（3）：256-257.

[6]閻琦，馬明，閻東.醫(yī)源性膽道損傷的處理體會[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（7）：70-71.