郭 魁 趙云龍 董全勇

白山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林白山 134300

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)加快，老年顱腦損傷患者所占比例不斷增加，其治療效果差，預(yù)后不良，死亡率高，如何有效救治是神經(jīng)外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。為探討老年顱腦損傷患者的死亡原因和救治策略，該研究回顧分析該院2005年1月—2011年12月間收治的59例老年顱腦損傷患者死亡病例資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

59例中男49例，女10例，年齡60～84歲，平均69歲。其中交通事故傷37例，跌傷13例，墜落傷5例，打擊傷3例，爆炸傷1例。

1.2 GCS評(píng)分

GCS3～5分22例，GCS6～8分32例，GCS9～12分5例。

1.3 頭部CT掃描

腦挫裂傷8例，顱內(nèi)血腫17例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫39例，彌漫性腦腫脹11例，原發(fā)腦干損傷4例，顱底骨折伴顱內(nèi)損傷6例，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血38例。

1.4 復(fù)合傷

其中嚴(yán)重四肢、骨盆骨折11例，脊柱脊髓傷5例,肋骨骨折伴血?dú)庑?、肺挫裂?0例，肝破裂1例，脾臟破裂3例，休克8例。

1.5 原有慢性疾病

高血壓28例，冠心病33例，糖尿病24例，腦梗塞7例，慢性阻塞性肺病8例，肝硬化1例，結(jié)腸癌術(shù)后1例，腎癌術(shù)后1例。

1.6 治療方法

該組59例行手術(shù)治療43例，開(kāi)顱血腫清除，腦挫裂傷灶清除，去大骨瓣減壓術(shù)；余16例中未開(kāi)顱手術(shù)保守治療9例；未及時(shí)手術(shù)和拒絕手術(shù)7例。該組病例均在多功能監(jiān)護(hù)下給予補(bǔ)液輸血、脫水、激素、抗感染、抗癲癇、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)血管等綜合治療。對(duì)胸腹部外傷、脊髓損傷，四肢骨折患者明確診斷后，根據(jù)病情緩急作相應(yīng)治療，行胸腔閉式引流術(shù)、開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)、頸椎骨折顱骨牽引術(shù)、四肢骨折手術(shù)等。對(duì)原發(fā)疾病及時(shí)檢查，請(qǐng)?？茀f(xié)助診治，調(diào)控血壓、血糖等。

2 結(jié)果

所有患者均死亡，術(shù)前死亡7例，術(shù)中死亡3例，術(shù)后1～3 d內(nèi)死亡25例，4～30 d死亡10例，30 d以上死亡14例。

死亡原因：腦干損傷和下丘腦功能紊亂9例，嚴(yán)重腦挫裂傷21例，復(fù)合傷及休克8例，肺部并發(fā)癥14例，心肌梗死1例，腎功能衰竭2例，顱內(nèi)感染1例，多系統(tǒng)器官衰竭13例。

3 討論

由于老年機(jī)體反應(yīng)能力差，各系統(tǒng)生理功能減退，代償能力差，并且多伴有心、肺、內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生損傷，可能發(fā)生連鎖病理反應(yīng)，治療困難，死亡率極高。老年顱腦損傷患者死亡原因有以下幾點(diǎn)：

3.1 顱腦損傷過(guò)重

老年人顱骨彈性減低，受外力后緩沖作用減少，腦組織萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，腦血管硬化致血管脆性增加。外力作用后腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)幅度大，腦組織與顱骨內(nèi)壁碰撞范圍增大，與小腦幕、大腦鐮及顱底摩擦增多，使橋靜脈，皮層血管和腦底血管發(fā)生損傷出血，容易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦挫裂傷和腦干損傷等，損傷早期高顱壓癥狀不明顯，容易影響病情判斷，到了失代償期，老年人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，病情往往急劇惡化。而重度腦挫裂傷、腦干損傷、彌漫性軸索損傷、下丘腦損傷大多相互伴發(fā)，引起嚴(yán)重神經(jīng)功能損害和急性顱內(nèi)壓增高[1]，損害自身調(diào)節(jié)機(jī)制，從而導(dǎo)致中樞功能衰竭，機(jī)體代謝障礙和多臟器功能障礙，治療起來(lái)極為困難和復(fù)雜，手術(shù)效果欠佳，是死亡的主要原因。顱內(nèi)血腫可造成腦疝導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣。腦組織受壓變形、腦疝、低血壓、低氧血癥、腦血管痙攣等情況可以使腦血流灌注減少，引起腦缺血；同時(shí)老年人血紅蛋白濃度高，血小板粘附和凝集功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致腦血栓形成[2]，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)不可逆的腦血液循環(huán)及腦脊液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)中樞衰竭而死亡。對(duì)于老年顱腦損傷患者要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查頭CT，有手術(shù)指征的及時(shí)手術(shù)治療，解除腦受壓，早期應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，規(guī)范合理治療，促進(jìn)病人盡快蘇醒。

3.2 復(fù)合傷

顱腦損傷合并多發(fā)傷發(fā)生率在60%以上[3]，如休克、脊柱脊髓損傷、嚴(yán)重的胸腹部外傷、四肢和骨盆骨折等，這些病人出血多、創(chuàng)傷重，多有呼吸循環(huán)功能紊亂。老年人血管彈性減低、血流緩慢，多有冠狀動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致代償機(jī)能減退，組織灌流差，一旦發(fā)生休克，難以糾正。而低血壓、低血氧可導(dǎo)致腦有效循環(huán)血量減少，腦缺血、缺氧而加重繼發(fā)性腦損傷，抑制呼吸循環(huán)中樞，還可導(dǎo)致腎血流減少及多臟器功能衰竭的發(fā)生。因此，在救治顱腦損傷的同時(shí)，應(yīng)積極處理復(fù)合傷，盡快查明病情，有條件及時(shí)行頭胸腹部CT檢查；治療上要保持呼吸道通暢，積極搶救休克，補(bǔ)充血容量，維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，減少或避免腦組織的繼發(fā)性損傷。手術(shù)原則應(yīng)該遵循先開(kāi)放傷，后閉合傷；先行胸腔閉式引流，后開(kāi)顱手術(shù)；先處理大血管損傷，后處理腦損傷和骨折；對(duì)于已出現(xiàn)高顱壓又有胸腹腔出血病人，必要時(shí)同時(shí)手術(shù)。另外顱腦損傷后昏迷可能掩蓋復(fù)合傷病情，尤其是脊柱脊髓損傷，容易漏診，造成嚴(yán)重后果，要高度重視。

3.3 顱腦損傷并發(fā)癥

老年人機(jī)體反應(yīng)差，同樣的受傷機(jī)制，老年人傷后病情比青壯年嚴(yán)重，恢復(fù)也慢，導(dǎo)致老年人腦外傷后長(zhǎng)期昏迷及臥床，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥：如肺部感染、顱內(nèi)感染，泌尿系統(tǒng)感染、腦積水、腦梗塞、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)源性肺水腫、應(yīng)激性潰瘍、胃腸功能紊亂、低蛋白血癥、肝腎功能衰竭、褥瘡等[4]。老年病人出現(xiàn)這些并發(fā)癥后處理極為困難，后期往往導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭，是死亡最重要的因素。肺部感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥：嘔吐物、痰液和血液等誤吸入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎；老年人肺功能減退，長(zhǎng)期昏迷痰液排出困難，導(dǎo)致墜積性肺炎；氣管切開(kāi)術(shù)后失去上呼吸道對(duì)病原菌過(guò)濾和非特異免疫保護(hù)作用，以及護(hù)理措施不當(dāng)導(dǎo)致院內(nèi)感染肺炎。防治肺部感染應(yīng)貫穿救治的始終，有指征者及早行氣管切開(kāi)，霧化吸入，應(yīng)用化痰藥，保持呼吸道通暢，合理使用抗生素，做痰培養(yǎng)選用敏感抗生素，必要時(shí)應(yīng)用支氣管鏡吸痰及灌洗治療。病人長(zhǎng)期昏迷及臥床，血流緩慢，血液粘稠度明顯增加[5]，易導(dǎo)致腦梗塞、下肢深靜脈血栓發(fā)生，目前提倡早期應(yīng)用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)的藥物。晚期病人常出現(xiàn)消耗性衰竭，營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，免疫功能低下，進(jìn)一步發(fā)展為多系統(tǒng)器官衰竭[6]。因此要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,增強(qiáng)體質(zhì),可給予胃管鼻飼高能營(yíng)養(yǎng)素,必要時(shí)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3.4 原有基礎(chǔ)性疾病

老年人多伴有高血壓，冠心病，腦血管病，糖尿病，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，腫瘤等器質(zhì)性疾病。當(dāng)病人因腦外傷昏迷后，診治過(guò)程中會(huì)引起其他系統(tǒng)功能紊亂，這些疾病與外傷相互作用，使病情更加復(fù)雜，治療更加困難。如高血壓病人都有不同程度腦血管硬化，損傷后易出血，高血壓還可使顱壓和心臟前負(fù)荷升高；腦梗塞、冠心病病人往往長(zhǎng)期口服抗凝藥物，使病人凝血功能障礙，出血不易停止；癌癥病人術(shù)后化療免疫功能差、糖尿病是顱腦損傷病人感染發(fā)生的易感因素；因昏迷臥床，痰液不易排出，慢性阻塞性肺病進(jìn)一步加重導(dǎo)致低氧血癥等等。因此對(duì)老年人要詳細(xì)了解既往病史，用藥史，過(guò)敏史，仔細(xì)全面檢查，及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助診治，共同制定診療方案。

3.5 治療及用藥不當(dāng)、手術(shù)的創(chuàng)傷

如輸入晶體速度過(guò)快、輸液量過(guò)多可導(dǎo)致心衰；甘露醇和氨基糖甙類藥物可以導(dǎo)致腎功能衰竭；速尿可以導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；糖皮質(zhì)激素和非甾體類藥物可以加重胃黏膜損害，誘發(fā)上消化道出血；麻醉藥物、冬眠合劑、抗癲癇藥物可以導(dǎo)致肝功能損害等。這些情況在青壯年病人中發(fā)生率低，發(fā)生后也容易處理，但在老年病人中發(fā)生率高，處理困難，從而直接或間接導(dǎo)致死亡，所以治療過(guò)程中要密切注意藥物副作用和不良反應(yīng)。手術(shù)時(shí)老年人呼吸循環(huán)功能受到影響，麻醉藥物代謝緩慢，血壓大幅波動(dòng)，均可能造成嚴(yán)重后果，所以手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，操作不宜過(guò)大[7]。因此對(duì)任何可能誘發(fā)器官功能障礙的藥物及治療手段均應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，要充分考慮老年病人的全身情況和生存質(zhì)量。

3.6 診治不及時(shí)或家屬不同意手術(shù)

如今中國(guó)社會(huì)進(jìn)入老齡化，家庭人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)倒金字塔形，老年人留守、獨(dú)居的較多，腦外傷后昏迷不醒不能自行就醫(yī)或報(bào)120等，家屬或鄰居發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬腦疝晚期；還有少部分病人因各種原因不同意手術(shù)，如經(jīng)濟(jì)條件差、無(wú)人護(hù)理等，也是死亡原因之一。這是更為復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。

綜上，對(duì)老年顱腦損傷患者要詳細(xì)了解病史，密切監(jiān)護(hù)，全面檢查，治療上要有全局觀念，對(duì)顱腦傷進(jìn)行合理規(guī)范救治，高度重視復(fù)合傷和原有器質(zhì)性疾病，積極處理并發(fā)癥，防止顱腦傷、復(fù)合傷、并發(fā)癥、原有疾病之間相互作用引發(fā)連鎖反應(yīng)，從而降低死亡率。

[1]付登扎,付國(guó)平.重型顱腦損傷66例死亡原因分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,21（1）:83.

[2]李燕敏,徐艷艷,孫西周,等.急性顱腦損傷并發(fā)腦梗死24例分析[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院報(bào),2006,29（1）:64.

[3]王正國(guó).多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20（1）:1-3.

[4]吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:257-259.

[5]蔡可勝,劉學(xué)勇,董偉.重型顱腦損傷并發(fā)多系統(tǒng)器官功能不全23例分析[J].天津醫(yī)藥,2001,29（2）:110-111.

[6]江基堯,董吉榮,朱誠(chéng),等.21例GCS3分特重顱腦傷病人救治經(jīng)驗(yàn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15（2）:7-9.

[7]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:279-283.