施繼鼎 陳振聲 陳雨新 林忠輝

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎市醫(yī)院泌尿外科，福建福鼎355200

腎囊腫是泌尿外科臨床上一種常見疾病。大多數(shù)患者無明顯癥狀，當(dāng)囊腫增大至4 cm以上時，多會發(fā)生腰痛、血尿、高血壓以及泌尿系梗阻等癥狀，需要外科干預(yù)。過去針對腎囊腫的治療方式主要是開放式腎囊腫開窗去頂術(shù)或通過B超引導(dǎo)進行腎囊腫穿刺加硬化劑注射，術(shù)后多伴有創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率較高等[1-3]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,特別是后腹腔鏡手術(shù)，已成為腎良性病變的常規(guī)手術(shù)方式[4]。為探討后腹膜腹腔鏡去頂術(shù)治療腎囊腫的療效，該院自2009年3月—2012年3月，對30例腎囊腫患者行后腹膜腹腔鏡去頂術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

該組共30例腎囊腫患者，男21例，女9例；年齡29～75歲，平均40歲。單發(fā)囊腫24例，多發(fā)囊腫6例。囊腫位于腎上極15例,中極8例,下極7例。囊腫直徑4.3～11.6 cm，平均6.4 cm。凡是囊腫≥40 mm,有腰部酸脹癥狀,或囊腫合并感染者,均有手術(shù)指征。術(shù)前影像學(xué)檢查包括泌尿系超聲、靜脈尿路造影、腎臟CT平掃及增強等以確定囊腫的直徑、數(shù)量、位置以及與腎盂的關(guān)系，并行常規(guī)心肺功能檢查，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均全身麻醉，插入氣囊導(dǎo)尿管后取健側(cè)臥位，腰部墊枕。取患側(cè)腋后線髂嵴上2 cm作1 cm切口，經(jīng)手指初步分離，置入第1支10 mm Trocar。進入用內(nèi)鏡，直接以鏡身做左右來回運動擴張，可以獲得充分的后腹膜間隙。灌注CO2氣體，壓力達 2 kPa，流速1～2 L/min。待腰部鼓起，拍擊有鼓音后停止充氣，取肋緣下線與腋后線及腋中線交點分別做小切口，電視監(jiān)視下分別置入10 mm或5 mm Trocar，置入鉗、剪等器械進行手術(shù)。平行腰大肌縱行切開Gerota筋膜，分離顯露腎臟及囊腫。用電鏟或剪切除囊腫頂壁，吸凈囊液，切緣電灼或鈦夾止血。直視下置入乳膠管一根引流，放出CO2氣體后縫合穿刺孔，術(shù)后根據(jù)引流量決定拔管時間。

2 結(jié)果

該組30例患者手術(shù)均順利完成，無一中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時間50～100 min，平均 65 min；手術(shù)失血 15～60 mL，平均 40 mL；吸出囊腫內(nèi)液體170～310 mL。術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后12～24 h患者可下床活動并進流質(zhì)，5～7 d可拆線出院。術(shù)中證實囊腫合并出血1例、感染1例，術(shù)后病理均為腎囊腫，術(shù)中、術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3～24個月，復(fù)查B超或CT，腎功能均正常，囊腫無復(fù)發(fā)。

3 討論

單純性腎囊腫是最常見的腎囊腫類型，較小囊腫無需治療。囊腫≥40 mm，或合并腰部疼痛、高血壓、感染、血尿、腎盞或腎盂受壓時，則必須治療[5-6]。既往針對腎囊腫的治療，大多采用B超引導(dǎo)下穿刺抽去囊液體后注入硬化劑和開放腎囊腫去頂術(shù)。前者創(chuàng)傷小，但使用硬化劑僅有33%～44%囊腫消失，復(fù)發(fā)率較高[7]。后者手術(shù)成功率幾乎可達100%[8]，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間長。經(jīng)后腹膜腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)已成為治療腎囊腫安全有效治療方法。

3.1 后腹腔空間的建立

目前，國內(nèi)在建立后腹腔的建立主要有兩種方式，其一是開放式后腹腔的建立[9]，主要通過手指去拓展腹膜后間隙，操作相對較容易。其二是閉合式后腹腔的建立[10],主要是通過氣腹針先插入腹膜后間隙并充氣，再插入套管。此法，肌層損傷小，較少漏氣，但易對周圍組織器官造成損傷。是目前該院采用第一種方式開展腹膜后腹腔鏡手術(shù)。筆者選擇髂嵴上2 cm、腋后線處作第1個小切口，直徑約1 cm，該處為腰下三角肌肉薄弱，并可避免神經(jīng)、血管損傷，較少發(fā)生切口疝。應(yīng)避免第1切口位置偏腹側(cè)，易導(dǎo)致腹膜破裂，雖不會造成嚴(yán)重后果[4]，但易造成手術(shù)失敗。筆者研究是，經(jīng)第1切開，經(jīng)手指簡單分離，拓展初步操作空間，置入Trocar及內(nèi)鏡，直視下鏡身來回運動，在腰大肌筋膜之前、Gerota筋膜之外分離，多可獲得足夠操作空間。直視下取肋緣下線與腋后線及腋中線交點分別做小切口，電視監(jiān)視下分別置入10 mm或5 mm Trocar，置入鉗、剪等器械進行手術(shù)。該組病例，均獲得足夠操作空間，無一中轉(zhuǎn)開放，1例患者發(fā)生切開疝。

3.2 尋找及處理腎囊腫

筆者認(rèn)為，首先理解腹膜后各臟器的解剖位置關(guān)系是成功尋找及處理病灶的關(guān)鍵。進腹后，仔細觀察側(cè)腹膜、腰大肌、膈肌角及腎周脂肪囊位置關(guān)系。在后腹腔鏡下，首先看到的是腹膜外脂肪，內(nèi)側(cè)為腹膜，外下側(cè)為Gerota筋膜。為避免腹膜損傷，Gerota筋膜應(yīng)于沿腰大肌側(cè)打開，仔細分離腎周脂肪至見到腎包膜，此為后腹腔鏡手術(shù)最重要的解剖標(biāo)志之一。在腎上極水平，剪開Gerota筋膜暴露腎上極時，極易損傷腹膜，造成氣體漏入腹腔，應(yīng)注意避免。該組有2例，出現(xiàn)氣體漏人腹腔，漏口較小，予鈦夾夾閉，手術(shù)順利進行。術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)前B超、CT、IVU等相關(guān)輔助檢查，明確腎囊腫大小及精確位置，避免過多周圍組織損傷；切除囊腫時，應(yīng)距囊腫邊緣0.5～1.0 cm為宜，此舉為避免損傷腎實質(zhì)，造成大量出血，切緣仔細電灼止血，必要時應(yīng)用鈦夾；仔細探查囊腫底部，了解有無腫瘤，判斷是否與集合管、腎盂相通，及時予電灼處理，避免術(shù)后尿瘺。如囊液伴有感染，應(yīng)生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，囊液細菌培養(yǎng)及藥敏，術(shù)后予敏感抗生素；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)為復(fù)雜腎囊腫，腹腔鏡下處理困難，要及時中轉(zhuǎn)開放，避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；腎囊腫亦有并發(fā)癌腫可能，其發(fā)生率約1%，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊液為血性，癌腫的并發(fā)可能較大，因此，術(shù)中發(fā)現(xiàn)不明原因的血性囊液，應(yīng)高度考慮癌腫可能，應(yīng)結(jié)合冰凍病理，以協(xié)助診斷；術(shù)后應(yīng)留置引流管，注意觀察引流管量及顏色，術(shù)后1～2 d拔出。

后腹腔鏡手術(shù)具有對患者的創(chuàng)傷面積小，康復(fù)較快，住院時間短等特點。同時避免了經(jīng)B超引導(dǎo)下囊腫穿刺注入硬化劑治療極易復(fù)發(fā)的缺點，但是術(shù)前應(yīng)注意手術(shù)指征的把握，術(shù)前評估心肺功能，對于復(fù)雜腎囊腫及時中轉(zhuǎn)開放，以免造成嚴(yán)重后果，同時術(shù)中、術(shù)后應(yīng)積極處理并發(fā)癥，周圍組織器官損傷、皮下氣腫、酸中毒、切開感染等。隨著技術(shù)水平及醫(yī)療器械的發(fā)展，腹膜后腹腔鏡手術(shù)將有更廣闊的應(yīng)用前景。

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