陳家駒

四川省宜賓市康復(fù)醫(yī)院，四川宜賓 644002

為了探討針對(duì)膽道鏡、鈥激光聯(lián)合腹腔鏡診治肝內(nèi)外膽管結(jié)石產(chǎn)生的效果，2008年4月—2011年10月期間該院通過聯(lián)合使用膽道鏡、鈥激光、腹腔鏡的方法對(duì)32例肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人進(jìn)行了成功的治療，取得了滿意的效果，同時(shí)也得到結(jié)論報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

該組32例患者中有男12例，女20例。年齡16～73歲，平均年齡為59歲。膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石患者共為29例，膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石患者共3例?；颊邥?huì)感到上腹部不舒服甚至疼痛，病史一般在2.7～20年，有黃疸病史和發(fā)熱病史的案例一共有11例。進(jìn)行過膽道手術(shù)史的病人有2例。在進(jìn)行手術(shù)之前都會(huì)再次進(jìn)行確診，一般通過常規(guī)行B超、CT或MRCP檢查來進(jìn)行，膽總管的直徑一般為11～24 mm。肝外膽管結(jié)石通?？梢詣澐譃閮煞N，即單發(fā)和多發(fā)，有8例患者屬于單發(fā)，肝內(nèi)膽管結(jié)石基本上都是多發(fā)。

1.2 主要儀器

選取YAG鈥激光激光機(jī)，其波長為2.1 μm，光導(dǎo)纖維直徑為400 μm，脈沖值功率為6 k，最大的平均輸出功率為100 W。PENTAX纖維膽道鏡1套。電視監(jiān)視系統(tǒng)，腹腔鏡（前期狼牌三鏡片，后期歐林帕斯電子鏡）。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉。操作方法：采用腹腔鏡膽囊手術(shù)四孔法，稍微將戳空的位置改變一下，將劍突下戳孔向上稍微移動(dòng)，將右肋緣下鎖骨中線戳孔移至肋緣下3指的地方，目的是為了可以使取出結(jié)石更方便。進(jìn)行過上腹部手術(shù)的人在進(jìn)行第1個(gè)戳孔的時(shí)候應(yīng)該回避原來的手術(shù)切口，在建立氣腹的時(shí)候使用開方法，在將腹腔鏡放進(jìn)去后以位置的粘連為依據(jù)再把第2個(gè)套管針的放置位置確定下來，用超聲刀或電鉤仔細(xì)解剖，顯露手術(shù)野，在放置各種套管的時(shí)候處于直視狀態(tài)。再對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，當(dāng)看清了膽總管，對(duì)其穿刺然后證明其為膽總管之后，再用長柄鐮刀通過劍突下套管縱向?qū)⒛懣偣芴糸_1.5～2.0 cm，用抓鉗取石，可以通過吸引器來吸除泥沙樣結(jié)石，取出結(jié)石。再把膽道鏡放到膽總管中做深入的勘測(cè)，同時(shí)再通過網(wǎng)籃將結(jié)石取出。采取接觸照射的輸出功率為10 W，脈沖率為10 P／s（脈沖／s），脈沖能量為1.5 J／P（焦耳／脈沖）。照射結(jié)石的中心位置，粉碎結(jié)石，然后用籃網(wǎng)將其取出。在進(jìn)行激光照射的時(shí)候，為了使手術(shù)的視野可以更加清晰，應(yīng)該持續(xù)送水和吸引，再用網(wǎng)籃將其取出來。確認(rèn)單發(fā)膽總管結(jié)石的結(jié)石已經(jīng)被取出。膽道沒有狹窄的時(shí)候3～0可以可對(duì)吸收無損傷縫線，縫合膽總管切口的時(shí)間為I期間。針對(duì)I期縫合的患者通過 “T”管引流術(shù)來縫合膽總管。對(duì)腹腔引流管和“T”管共同進(jìn)行常規(guī)的放置，然后在右上腹將其引出。進(jìn)行手術(shù)后的4～6周，憑借常規(guī)的“T”管行膽道進(jìn)行逆行造影，如果懷疑患者的膽道仍殘留結(jié)石，在進(jìn)行手術(shù)后的6～8周采取膽道鏡經(jīng)“T”管竇道探查、取石。對(duì)于沒有辦法一次性將結(jié)石取干凈的患者將“T”管放進(jìn)去，為了方便再進(jìn)行取石。

2 結(jié)果

該組手術(shù)30例成功，成功率93.75%。2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)成功率為6.25%；手術(shù)時(shí)常為60～220 min，平均為110 min。術(shù)后通過造影或膽道鏡的檢查，沒有膽總管殘留的結(jié)石。有3例合并的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，2例手術(shù)中中膽道鏡聯(lián)合鈥激光將結(jié)石清理干凈，由于手術(shù)之前沒有充分的評(píng)估膽道狹窄，有1例患者即使通過鈥激光和膽道鏡的方法取石，但是其肝內(nèi)膽管內(nèi)仍然有殘留的結(jié)石，于術(shù)后9個(gè)月后膽總管結(jié)石又一次出現(xiàn)，開腹膽道狹窄整形后，行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)。會(huì)更總訪問其他病人3～18個(gè)月，直至膽總管結(jié)石不會(huì)再次發(fā)作。5例手術(shù)之后有低熱(≤38.5℃)現(xiàn)象發(fā)生，4例有腹瀉的癥狀，但是在經(jīng)過治療之后得以痊愈，沒有嚴(yán)重的惡心、嘔吐、高熱膽瘺、黃疸、膽道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

引起肝膽管結(jié)石的原因有很多，采取手術(shù)的方式也多種多樣，很容易出現(xiàn)手術(shù)后結(jié)石殘余和復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。興盛于20世紀(jì)80年代的內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）技術(shù)，在對(duì)膽道結(jié)石的治療上，這幾年治療方法和LC相結(jié)合，并且治療的效果也不錯(cuò)。但是這種方法會(huì)有很多的并發(fā)癥，其有10%左右的發(fā)生率，也會(huì)有很高比例的嚴(yán)重并發(fā)癥（胰腺炎、腸穿孔、出血等）[3]，且括約肌功能被破壞。我們憑借腹腔鏡將膽總管切開，再將結(jié)石取出來，再配以“T”形管引流術(shù)，同時(shí)和膽道鏡、鈥激光技術(shù)結(jié)合，可以減小對(duì)膽道的損害，減輕創(chuàng)傷，在通過膽道鏡的直視后將結(jié)石取出來下，對(duì)進(jìn)行開腹手術(shù)后將石鉗、刮匙取出來對(duì)膽道造成的機(jī)械性損害加以避免，同時(shí)可以提高結(jié)石取干凈的效率，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)的成效并不亞于開腹手術(shù)。在膽道領(lǐng)域，微創(chuàng)技術(shù)不斷的發(fā)展，通過膽道鏡手術(shù)進(jìn)行取石后的膽總管I期縫合獲得了不錯(cuò)的成效。

該組一共有8例膽總管單發(fā)結(jié)石的患者，在手術(shù)過程中進(jìn)行膽道鏡取石同時(shí)確定肝內(nèi)外膽管沒有殘余下來的結(jié)石，十二指腸乳頭順暢，進(jìn)行I期的縫合，不會(huì)發(fā)生膽漏現(xiàn)象。在手術(shù)后一般住5～7 d的院，手術(shù)的效果還是很好的。我們覺得理應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧私釯期縫合患者的適應(yīng)癥。針對(duì)單發(fā)結(jié)石或者用膽道鏡對(duì)膽道內(nèi)沒有殘留的結(jié)石進(jìn)行確認(rèn)，同時(shí)膽總管的直徑不＜1.2 cm，膽道內(nèi)無明顯急性炎癥的患者，即可對(duì)其采取I期的縫合?？墒悄懣偣苤睆讲唬?.0 cm的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，因?yàn)镮期縫合非常容易導(dǎo)致膽道狹窄的現(xiàn)象。我們對(duì)改組都選取膽總管直徑＞1.2 cm的病人。在進(jìn)行膽道的窺探檢查手術(shù)之后，將“T”管放置對(duì)于觀察手術(shù)后的膽道狀況以及膽道內(nèi)所余留下來的結(jié)石比較有益。有以下癥狀的患者應(yīng)該放置“T”管引流：梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽管內(nèi)有泥沙樣結(jié)石、結(jié)石松軟易碎，無法在手術(shù)中將膽管結(jié)石能否取凈加以確定，只有這樣才可以快速消除黃疸和炎癥、改善肝功。若膽道內(nèi)有殘留的結(jié)石，可于術(shù)后憑借 “T”管竇道將其取出。

手術(shù)后進(jìn)行“T”管拔除以及膽道鏡取石的時(shí)間是不相同的。朱明德[1]等人指出形成“T”管竇道大概要6周左右的時(shí)間才可以牢固。朱江帆[2]指出形成“T”管竇道需要2～3周時(shí)間。一般認(rèn)為在腹腔鏡下將膽總管切開，再用膽道鏡窺探，然后將結(jié)石取出來，應(yīng)該在進(jìn)行開腹手術(shù)之后進(jìn)行拔管。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的侵襲性不大，局部的反應(yīng)并不重，在進(jìn)行開腹手術(shù)之后會(huì)形成T管竇道，所以應(yīng)該將拔T管的時(shí)間往后推。對(duì)于營養(yǎng)不良、肝功差、進(jìn)行手術(shù)之后可能滲出炎性或者是腹水的患者，通常在拔T管后形成T管竇道，也應(yīng)該將時(shí)間往后推。在進(jìn)行手術(shù)后的3周左右嘗試夾管，如果沒有不良反應(yīng)的話就可以采取完全夾閉，等待4～6周造影，如果沒有結(jié)石殘留的話就可以將管拔出。不主張4周前拔管，如需做膽道鏡探查則需等待術(shù)后6～8周進(jìn)行。在6～8周的時(shí)候，我們會(huì)將“T”管拔除，同時(shí)用膽道鏡進(jìn)行探查、將結(jié)石取出，不會(huì)出現(xiàn)膽漏和副損傷的現(xiàn)象。

在肝內(nèi)膽管結(jié)石或者膽總管結(jié)石嵌頓方面，并不容易在膽道鏡下面將結(jié)石取出來，首先，我們用鈥激光來碎石，然后再用膽道鏡將結(jié)石取出來。我們覺得將腹腔鏡和膽道鏡結(jié)合起來對(duì)膽道結(jié)石進(jìn)行治療可以將膽道外科中微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)充分體現(xiàn)出來，在膽道鏡下憑借鈥激光進(jìn)行碎石在選擇上向治療膽道殘石提出了一個(gè)新方向。當(dāng)今對(duì)膽管結(jié)石進(jìn)行治療上面，對(duì)這種技術(shù)的運(yùn)用很廣，其有很高的繼續(xù)擴(kuò)大的價(jià)值。

[1]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：10.

[2]何顯力，馬慶久，魯建國，等.肝內(nèi)外膽管難取性殘留結(jié)石經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石治療[J].肝膽外科雜志，2004，12(4)：250-251.

[3]Ponsky JL.Endoscopic management of co mLllOn bile duct stones[J].World J surg，1992，16(9)：1062-1064.