徐曼茜

鄭州人民醫(yī)院國際醫(yī)療保健中心，河南鄭州 450003

過去冠狀動脈供血不足的診斷主要依靠臨床癥狀和常規(guī)心電圖的檢查，但是隨著冠狀動脈造影技術(shù)的出現(xiàn)，其已經(jīng)成為冠狀動脈供血不足的診斷標準，可是因為其價格貴，有創(chuàng)性和并發(fā)癥等一些缺點使得此項技術(shù)的應(yīng)用受到一定的限制，不能得到普及，所以常規(guī)心電圖檢查仍然占有主要的地位。該文通過對2012年1月—2012年7月期間的140例常規(guī)心電圖ST-T異?；颊叩墓跔顒用}造影檢查結(jié)果進行對比分析，進而評價常規(guī)心電圖在診斷冠狀動脈供血不足的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來該院就診的常規(guī)心電圖檢查ST-T異?；颊?40例，按有無明顯胸痛癥狀分為A和B兩組，其中伴有典型心絞痛65例為A組，無明顯癥狀75例為B組。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)心電圖檢查 均采用日本光電標準12導聯(lián)同步心電圖機。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 采用Judkins方法，經(jīng)股動脈或者其它周圍動脈行冠狀動脈造影，多個角度進行投影，以冠狀動脈或主要分支直徑固定狹窄≥50%為陽性。

1.3 常規(guī)心電圖ST-T異常診斷標準

①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,伴或不伴T波低平，雙向或者倒置。②ST段弓背向上型抬高≥0.1 mV,可伴有QRS波增寬和T波高尖。

1.4 典型心絞痛診斷標準

①陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或者憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。②常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)約數(shù)分鐘。③休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件處理，率的比較使用統(tǒng)計學χ2檢驗方法。

2 結(jié)果

A組（伴有典型心絞痛癥狀）65例，冠狀動脈造影結(jié)果陽性51例，陰性14例,冠狀動脈供血不足診斷符合率78.5%;B組（無明顯癥狀）75例，冠狀動脈造影結(jié)果陽性23例，陰性52例，冠狀動脈供血不足診斷符合率30.7%，A組診斷符合率明顯高于B組。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化引起官腔狹窄達到一定程度，或因斑塊不穩(wěn)定，病變部位痙攣等原因，可引起病變相關(guān)的冠狀動脈供血不足，臨床上可表現(xiàn)為急性和慢性冠狀動脈供血不足。急性冠狀動脈供血不足多有心肌缺血的癥狀（心絞痛）和持續(xù)時間較短的動態(tài)心電圖表現(xiàn)，即隨著心絞痛出現(xiàn)的心電圖改變，隨著心絞痛緩解心電圖恢復正常或缺血發(fā)作前狀態(tài)。慢性冠狀動脈供血不足常無明顯的癥狀，而且心電圖改變的敏感性和特異性較低。

急性冠狀動脈供血不足缺血發(fā)作時ST-T異常表現(xiàn)：①嚴重的固定狹窄多引起心內(nèi)膜下心肌缺血，ST段表現(xiàn)為水平型或下斜型下移，下移幅度≥0.1 mV，持續(xù)時間在1 min以上，部分已有ST段下移者會在原有基礎(chǔ)上進一步下移達0.1 mV以上，常伴有T波低平、雙向或倒置。②當斑塊不穩(wěn)定或在狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)痙攣時多引起透壁性心肌缺血，ST段表現(xiàn)為弓背向上抬高≥0.1 mV，可伴有QRS波增寬和T波高尖，并且無論ST段抬高或者下移都較少局限在一個導聯(lián)，應(yīng)至少出現(xiàn)在相鄰的兩個或兩個以上的導聯(lián)。急性冠狀動脈供血不足缺血緩解后ST-T段恢復正常，心電圖ST-T段動態(tài)改變?yōu)榧毙怨跔顒用}供血不足的特征性變化，嚴重ST段抬高和下移的心肌缺血均可引起頻發(fā)室性期前收縮，短陣性或持續(xù)室性心動過速。

心絞痛是急性冠狀動脈供血不足引起急性心肌缺血的臨床癥狀，分為穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型和變異型。①穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧臨床綜合癥，其發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段壓低≥0.1 mV,發(fā)作緩解后恢復，有時伴有T波倒置，在平時有T波持續(xù)倒置的患者發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?。②不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的斑塊發(fā)生繼發(fā)性病理改變，可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛不能緩解，其發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段多為下斜型下移改變且幅度較大；ST段抬高較多見；易出現(xiàn)室性心律失常和嚴重緩慢心律失常；心絞痛反復發(fā)作可出現(xiàn)異常Q波。③變異型心絞痛：多由冠狀動脈痙攣或在原來冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣引起，其發(fā)作與活動或情緒波動無關(guān)，疼痛程度比一般心絞痛劇烈且持續(xù)時間久，其發(fā)作呈周期性，常常在白天或者夜晚的同一時間發(fā)生，其心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段抬高常伴有對應(yīng)導聯(lián)ST段壓低，T波增高較ST段抬高更為明顯；可見QRS波改變，即R波增高、變寬及S波幅度減?。恍穆墒СＲ允倚云谇笆湛s多見。

慢性冠狀動脈供血不足的心電圖ST-T異常表現(xiàn)多無特殊性，僅在部分導聯(lián)出現(xiàn)非特異性ST段輕度壓低（0.05～0.15mV）及T波低平、雙向或者倒置。

綜上所述，結(jié)合本資料中冠狀動脈造影結(jié)果，可見常規(guī)心電圖ST-T異常在診斷急性冠狀動脈供血不足時有較大意義，而在診斷慢性冠狀動脈供血不足時意義較小，所以在慢性冠狀動脈供血不足的診斷中，如果常規(guī)心電圖ST-T改變無特異性，需要進行運動負荷試驗來輔助診斷，即增加患者體力負荷或者給予一定量的藥物負荷，用于觀察負荷前后的心電圖變化，以確定慢性冠狀動脈供血不足的診斷，但是和常規(guī)心電圖一樣，同樣也不能單純依靠運動負荷試驗結(jié)果陰性或者陽性來排除或診斷冠狀動脈供血不足。

該文中常規(guī)心電圖ST-T異常，而冠狀動脈造影結(jié)果陰性的原因可能與以下幾種情況有關(guān)：①心率較快，ST-T異常為繼發(fā)性改變，減慢心率后，ST-T多恢復正常；②低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；③心肌病；④心室肥厚；⑤自主神經(jīng)功能失調(diào)；⑥高血壓引起的心臟?。虎咝呐K主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全引起的心臟??；⑧服用地高辛等一些洋地黃類藥物；⑨體位的變化；⑩頻繁換氣。所以對于常規(guī)心電圖表現(xiàn)不典型的疑似冠狀動脈供血不足的患者，應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀并且進一步行實驗室檢查、心臟64排CT、超聲心動圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟放射性核素及冠狀動脈造影等檢查以明確診斷。

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