關鳳華

1 病例介紹

患者，女，66歲，因后背部、上腹部劇烈持續(xù)性疼痛4 h入院。該患者于4 h前無誘因突然出現后背部、上腹部劇烈疼痛，疼痛為持續(xù)性，疼痛起始部位為胸背部，迅速蔓延至整個后背及上腹部，伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質，四肢活動正常，無意識障礙，無視物旋轉，無肢體抽搐及大小便失禁等表現。入院查體，神志清楚，表情痛苦，體溫、脈搏、呼吸正常，右上肢血壓180/80 mm Hg，左上肢120/70 mm Hg，雙上肢血壓差別較大，主動脈瓣聽診區(qū)及腹主動脈區(qū)可聞及雜音。病史:患者高血壓病十余年，血壓一直控制不好。查心臟血管彩超:主動脈夾層I型，累積主動脈根部、弓降部直至髂動脈分叉及左髂總動脈近端，中等量心包積液，頻發(fā)心律不齊，腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈和真假腔關系不能明確。為進一步治療患者轉入心內科。此時，患者病情進一步加重，呼吸急促，右上肢血壓110/70 mm Hg，左上肢血壓測不清，左足背動脈搏動微弱，臨床診斷:(1)主動脈夾層I型。(2)高血壓病，極高危?；颊卟∏槲Ｖ兀S時有猝死可能，建議轉上級醫(yī)院治療，但患者家屬擔心轉院途中出現危險，拒絕轉院，為進一步明確診斷，決定做全主動脈CTA檢查。檢查過程中由心內科醫(yī)師陪同，掃描前肌肉注射撲爾敏10 mg，靜脈注射碘海淳90 ml，使用高壓注射器，注射速度4 ml/s，為避免將監(jiān)測點放置在主動脈假腔，將監(jiān)測點前移，放置在左心室，當造影劑注射完畢掃描即將完成時，患者突然出現煩躁不安，詢問患者有何不適，呼之不應，大汗淋漓，表情痛苦，面部發(fā)紺，全身抽動，醫(yī)師聽診心音消失，心跳停止，馬上行胸外心臟按壓，給予氧氣吸入，10 s后出現自主心率，血壓測不清，同時，靜脈注射地塞米松10 mg，3 min后患者意識恢復，自主呼吸恢復，問話能答，精神萎靡，測血壓收縮壓60 mm Hg，舒張壓聽不清，癥狀稍緩解后由心內科醫(yī)師陪同回病房。全主動脈CTA結果顯示，主動脈根部見撕裂口，主動脈內膜內移，形成雙腔，假腔大于真腔，真假腔之比1:9，假腔僅近端有少許造影劑充盈。

2 討論

主動脈夾層近年發(fā)病率有增高之勢，早期明確診斷對臨床選擇合適的治療手段和改善患者預后具有重要意義，常用的檢查方法包括彩超，MRA，DSA和CTA，因CTA具有無創(chuàng)傷，檢查速度快，成像范圍廣，圖像分辨率高，適應證廣，具有能準確評價真假腔范圍及腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈等重要血管與真假腔關系等優(yōu)點，已成為主動脈夾層的首選檢查方法。本病起病急，進展迅速，大部分患者病情危重，為減少檢查時意外情況的發(fā)生，淺談一下筆者的見解。(1)要求主治醫(yī)生陪檢并隨時做好搶救準備。此類患者病情危重，隨時可能有動脈破裂、出血、猝死等危險情況發(fā)生，主治醫(yī)生陪檢可以隨時對患者出現的意外情況進行救治。(2)檢查前認真和患者家屬溝通，說明檢查的必要性及檢查過程中可能發(fā)生的危險，如碘制劑過敏，快速靜脈注射藥物導致病情加重，患者不能配合導致造影失敗等，嚴格履行知情同意簽字手續(xù)。(3)嚴格掌握造影劑的注射速度，是造影成功的關鍵。掃描醫(yī)師通過CT平掃初步評估主動脈夾層的真假腔情況，如果真腔大于假腔，注藥速度可稍快，真腔小于假腔，且疑有真腔狹小、塌陷閉塞伴有心包積液的應特別注意注射藥物的速度。(4)造影前應用抗過敏藥物，造影劑過敏也可造成強烈刺激，導致心臟驟停的發(fā)生。(5)定期檢查搶救藥品及設備，及時更換過期和臨近過期的藥品，確保吸氧、吸引、人工呼吸器等搶救設備能夠正常使用。