李中強

老年人尿路感染的綜合診治

李中強

（山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院，棗莊277300）

老年；尿路感染；淋證；中西醫(yī)結(jié)合療法

1 UIT的病因

老年人易發(fā)生尿路感染的原因是多方面的，最常見的為以下幾個方面。

①老年人泌尿道上皮細(xì)胞阻止細(xì)菌粘附的能力下降。②因前列腺增生、膀胱頸梗阻、尿路結(jié)石、腫瘤等導(dǎo)致尿流不暢，細(xì)菌易于在尿路繁殖。③老年人體液免疫和細(xì)胞免疫功能減退，全身抵抗力下降，同時，由于膀胱黏膜缺乏，骨盆肌肉松弛，前列腺液分泌減少等使局部抵抗力也減退。④老年人生理性渴感減退，飲水減少，尿液對尿路的沖刷作用減弱。⑤老年人高血壓、糖尿病等發(fā)病率增高，營養(yǎng)不良、長期臥床、濫用藥的機會增多，易導(dǎo)致條件致病菌感染。

2 臨床表現(xiàn)

老年人尿路感染的臨床表現(xiàn)常不典型，可無尿路刺激癥狀，易誤診或漏診。老年人尿路感染復(fù)發(fā)率即再感染率較高，且易發(fā)菌血癥、敗血癥、感染性休克，更重要的是老年人肝、腎功能均有不同程度的下降，而藥物進(jìn)入體內(nèi)后，主要經(jīng)肝臟和（或）腎臟排泄，若對老年人給以與青壯年相似的“正常”藥量，就可能導(dǎo)致藥物蓄積性中毒。

2.1 膀胱炎 占尿路感染的60%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等。部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難，一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38℃，如患者有突出的系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫＞38℃，應(yīng)考慮上尿路感染，致病菌多為大腸希菌，占75%以上。

2.2 腎盂腎炎

2.2.1 急性腎盂腎炎 全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多在38℃以上，多為弛張熱，也可是稽留熱或間歇熱，部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

泌尿系癥狀：尿頻、尿急、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛，部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。

體格檢查：除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛以外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。

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2.2.2 慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型，一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱，間歇性尿頻，排尿不適，腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等，病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。

2.2.3 無癥狀細(xì)菌尿 無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿路感染演變而來或無急性尿感史。致病菌多為大腸希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。

3 診斷要點

老年人尿路感染的診斷不應(yīng)過分強調(diào)尿路刺激癥狀，應(yīng)以尿菌檢查為主，輔以尿常規(guī)。在評價尿常規(guī)時應(yīng)注意部分老年尿路感染病人可無白細(xì)胞尿，部分老年人雖無尿路感染也可有白細(xì)胞尿（前列腺或生殖道黏膜病變）。

典型的尿路感染有尿路刺激癥、感染中毒癥狀、腰部不適等結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查診斷不難，凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染；無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次尿培養(yǎng)均為統(tǒng)一菌種的真性菌尿。

4 治療

4.1 一般治療 急性期注意休息，多飲水，勤排尿；發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食；膀胱刺激癥和延尿明顯者，可口服碳酸氫鈉1g，每日3次，以堿化尿液，緩解癥狀，抑制細(xì)菌生長，避免形成血凝塊；對應(yīng)用碘胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性并避免尿路結(jié)晶形成。

4.2 抗感染治療

4.2.1 用藥原則 ①選用致病菌敏感的抗生素，無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗菌素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高，選用腎毒性小，副作用少的抗生素。③單一藥物治療失敗，嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。④對不同類型的尿路感染給予不同的治療時間。⑤充分考慮老年患者的肝、腎功能。⑥對老年女性尿路炎患者，可行局部雌激素治療。⑦積極治療系統(tǒng)性疾病。

4.2.2 治療藥物 可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物連用3天。停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈，如仍有真性細(xì)菌尿者，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。

4.2.3 腎盂腎炎 ①病情較輕者：可給予口服藥物治療，療程10～14d。常用藥物有喹諾酮類、半合成青霉素類（如頭孢呋辛0.25g，每日2次），治療14d后，如尿菌仍陽性，應(yīng)參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。②嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：應(yīng)靜脈給藥，常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0g，Q4h，頭孢噻肟鈉20g，Q12h。必要時聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素毒性大，老年人禁用。經(jīng)過上述治療，若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素，完成2w療程；治療72h后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素，療程不少于2w。

4.2.4 再發(fā)性尿路感染 再發(fā)性尿路感染包括重新感染和復(fù)發(fā)：①重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6w后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。多數(shù)病例有尿路刺激癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復(fù)方碘胺甲唑1～2片或呋喃妥因50～100mg，或氧氟沙星200mg，每7～10d更換藥物一次，連用半年。②復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6w內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同，稱為復(fù)發(fā)。在去除誘發(fā)因素（如結(jié)石，梗阻尿路異常）的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇有力的殺菌性抗生素，療程不少于6w。反復(fù)發(fā)作者，給予長程低劑量抑菌療法。

4.3 中醫(yī)藥療法 從中醫(yī)的觀點來看，淋證的病因以膀胱濕熱為主，病位在腎與膀胱，初起多為邪實之證，久病則由實轉(zhuǎn)虛，亦可呈現(xiàn)虛實夾雜的癥候，其臨床癥狀有二類，一類是膀胱氣化引起的證候，一類是各種淋證的特殊癥狀，臨床上要靈活運用辨證論治，進(jìn)行個性化治療。

4.3.1 熱淋 小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛或有發(fā)熱、口苦、嘔惡、或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，苔黃膩，脈濡數(shù)，治宜清熱利濕通淋，亦可八正散加減。

4.3.2 石淋 尿中時挾砂石，小便艱澀，或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急或腰腹絞痛難忍，尿中帶血，舌紅、苔薄黃、脈弦或帶數(shù)。治宜清熱利濕，通淋排石，方以石葦散加減，石淋日久，證見虛實夾雜者可予二神散合八珍湯化裁。

4.3.3 氣淋 實證者小便色滯，淋瀝不宣，少腹?jié)M痛，苔薄白，脈多沉弦。治宜利氣疏導(dǎo)，方以沉香散加味，虛證者少腹墜脹，尿有余瀝，面色白，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)無力，治宜補中益氣，方以補中益氣湯加減。

4.3.4 血淋 實證者小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇或見心煩，苔黃、脈滑數(shù)。治宜清熱通淋，涼血止血，方以小薊飲子合導(dǎo)赤散化裁；虛證者尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜滋陰清熱，補虛止血，方以知柏地黃丸加減。

4.3.5 膏淋 實證者小便混濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)。治宜清熱利濕、分清泄?jié)?，方以程氏萆薢分清飲加減；虛證者病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，澀痛反見減輕，但形體日見消瘦，頭昏無力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細(xì)弱無力。治宜補虛固澀，方以膏淋湯加減。

4.3.6 勞淋 小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱。治宜健脾益腎，方以無比山藥丸加減。○Y

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.032

1672-2779（2012）-17-0045-02

2012-07-06）