莫 琰 周學(xué)魯*

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后咽食管瘺1例報告

莫 琰 周學(xué)魯*

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院外科，廣州523003）

目的 提高對頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺的認識和診斷治療水平。方法 報道確診為頸椎前路手術(shù)后食管瘺病例1例，并結(jié)合1990～2010年國內(nèi)報道的食管瘺共42例，對該病的解剖、臨床表現(xiàn)和治療特點進行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 本例患者術(shù)后1個月發(fā)生遲發(fā)性咽食管瘺，發(fā)生率為2%（1/50），高于國內(nèi)文獻報道食管瘺發(fā)生率為0.14%（0.04%～3.5%）。本例與國內(nèi)報道的42例常見臨床癥狀一樣主要為發(fā)熱（100%）、頸部腫脹（100%）和吞咽困難（100%）等。平均診斷時間26天（6h至150d）。手術(shù)修補25例（59.5%），死亡率為7.1%（3/42）。結(jié)論 在我國頸椎前路手術(shù)后食管瘺發(fā)生率盡管低，但一旦發(fā)生后果嚴重，死亡率高。因此術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部腫脹和吞咽困難等表現(xiàn)時，應(yīng)盡早行食管造影和食管鏡檢查以提高食管瘺的診斷率。

食管瘺；頸椎；外傷；頸椎前路內(nèi)固定術(shù)

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎外傷引起頸椎骨折和脫位的有效手術(shù)，目前已經(jīng)被認為是首選術(shù)式。然而，隨著手術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)手術(shù)后并發(fā)癥也隨之而來，其中食管瘺為嚴重的罕見并發(fā)癥。在我國此病多為零星的個案報告，因此缺乏比較詳細的食管瘺患病率的統(tǒng)計學(xué)資料。臨床上盡管對本病有一定的了解和認識，但仍然有不少病例因為漏診誤診而引起嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。作者報告了1例頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性咽食管瘺的病人，并復(fù)習和統(tǒng)計分析國內(nèi)有關(guān)頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺的文獻。目的不僅在于提供我國食管瘺發(fā)生率等有價值的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，而且更重要的是提高對頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺的認識，現(xiàn)對其發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)和治療方法進行分析和討論。

1 病案介紹

男，42歲。外傷后頸部疼痛伴四肢感覺、運動障礙4天，于2010年9月12日入院。病人于入院前3天因車禍后頸后部疼痛，伴四肢及軀干感覺運動消失。無昏迷、惡心嘔吐史。無逆行性遺忘，無頭暈、心悸等癥狀。被送到當?shù)蒯t(yī)院行顳頜牽引，頸椎CT：頸椎退變。當天被轉(zhuǎn)到另一醫(yī)院繼續(xù)顳頜牽引，MR檢查：C5前滑脫，脊髓受壓變性水腫。經(jīng)第二家醫(yī)院治療后四肢感覺略有恢復(fù)，雙肘關(guān)節(jié)能屈曲，不能伸展，雙肩、雙手、雙下肢活動障礙。不能自解小便和大便。留置導(dǎo)尿管。傷后3天轉(zhuǎn)入我院治療。

查：T 36.4℃，P 64，R 24，Bp 115/60mmHg。神志清晰。項部明顯壓痛，頸椎旁肌肉輕度痙攣，頸椎活動障礙。四肢及胸骨柄以下軀干淺感覺減退，雙肱二頭肌力3級，雙三角肌力2級。各下肢肌群肌力0級。四肢肌張力低，雙肱二、三肌腱反射及雙髕腱反射消失。雙橈骨骨膜反射消失。肛門括約肌松弛，球海綿體反射（－），會陰部淺感覺無減退，未引出病理反射。入院MR、CT及X線頸椎片：C5前滑脫，頸椎退變，脊髓受壓變性水腫。入院診斷：C5一度前滑脫伴不全癱。入院經(jīng)保守治療1周后行右側(cè)前路C6椎體次全切除減壓術(shù)，椎間鈦網(wǎng)加自體骨融合術(shù)，鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)比較順利，但有低熱。術(shù)后1個月，病人出現(xiàn)高熱、頸部疼痛、吞咽困難，右側(cè)頸部腫脹紅熱、壓痛。懷疑食管瘺，拆開傷口探查見頸椎椎體前有膿液、葡萄核、食物殘渣。反復(fù)沖洗后放置引流管。同時內(nèi)鏡檢查，距門齒12cm處（會厭下1cm）食管有瘺口（長度約1cm），置入胃管鼻飼。經(jīng)過2個月的積極全身抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療，多次食管造影仍然可見食管瘺不愈合。2010年12月10日在全麻下行食管瘺修補術(shù)和胃造瘺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)咽食管瘺口（右后側(cè)）長度約有2cm，采用右側(cè)胸鎖乳突肌肌瓣轉(zhuǎn)移修補，術(shù)后繼續(xù)采用支持療法和全身抗感染。1周傷口拆線，食管造影未見食管瘺，但有水腫性狹窄，進食困難。經(jīng)過1個月的治療，病人恢復(fù)正常飲食，再次食管造影，見食管只有輕度的狹窄。隨訪10個月，未發(fā)現(xiàn)食管狹窄的癥狀。病人四肢感覺和運動均有不同的好轉(zhuǎn)，大小便基本正常。

2 討論

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)對維持頸椎外傷后骨折和脫位的穩(wěn)定性起著重要的作用，但是由于采取前路途徑，術(shù)后可能產(chǎn)生與術(shù)式有關(guān)的并發(fā)癥。作者統(tǒng)計我國近20年來頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的資料，結(jié)果顯示共有42例食管瘺病人，半數(shù)為散發(fā)性報道[1-22]。根據(jù)有記載的大宗病例報道，此術(shù)式各種并發(fā)癥在我國的平均發(fā)生率為15.9%（0.2%～36.8%）[1,3,8,13,18]，見表1，其中食管瘺的平均發(fā)生率為0.14%（0.04%～3.5%）[1,3,8,13,14,22]，見表2。相比之下本例術(shù)后食管瘺的發(fā)生率為2.0% (1/50)，比國內(nèi)食管瘺平均發(fā)生率要高。在大多數(shù)并發(fā)癥中，常見的癥狀包括咽部不適、輕度吞咽困難、神經(jīng)損傷、局部血腫和切口感染等，癥狀往往在早期出現(xiàn)，而且較輕，經(jīng)過對癥處理往往在短時間內(nèi)消失。然而，與其他并發(fā)癥相比，食管瘺盡管發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)生其后果相當嚴重，保守治療往往難以奏效，而且有極高的死亡率（9%～45%）[9]。本組國內(nèi)統(tǒng)計資料顯示食管瘺的死亡率為7.1%（3/42）[4,6,9]。因此，如何預(yù)防頸椎前路固定術(shù)后食管瘺的發(fā)生，如何有效治療食管瘺，如何降低死亡率有著積極的臨床意義。

表1 頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率 （%）

2.1 頸段食管的臨床解剖特點和食管瘺產(chǎn)生的原因 食管頸段在第6頸椎處續(xù)于咽，下至胸骨頸靜脈切跡，移行于食管胸段，長約5cm。食管頸段主要由橫紋肌組成，內(nèi)襯以黏膜，同樣無漿膜層。食管起始處為第1狹窄部位，它距中切牙約為15cm。食管口后壁環(huán)咽肌上下三角（Killian三角和Laimer三角）是食管口最薄弱和易受損傷處，是頸段食管損傷最常見的部位，據(jù)報道約 50%的食管損傷發(fā)生于此[22]。除了頸段食管固有的解剖特點容易損傷外，頸椎內(nèi)固定手術(shù)后食管瘺的發(fā)生常常與下列因素有關(guān)：①顯露頸椎時，因醫(yī)生術(shù)中操作不熟練或不仔細造成食管壁的銳性損傷或電刀灼傷食管，在本組42例病人中由此原因產(chǎn)生瘺的病例為4例，發(fā)生率為9.5%。②手術(shù)操作時長時間牽拉食管造成損傷或頸椎拉鉤邊緣持續(xù)性壓迫食管，發(fā)生率為40.5%（17/42）[2,4,7,10,12,13,14,17]。③由于鋼板等內(nèi)固定物放置不當，內(nèi)固定物逐漸松脫或螺釘脫落發(fā)生率是23.8%（10/42）[6,8,9,12,19]。④人工植骨脫出壓迫食管4例，發(fā)生率為9.5%[2,3,11,12]。⑤術(shù)后鋼板對食管摩擦引起瘺3例（7.1%）[15,20,21]。⑥4例原因不明（9.5%）[22]。此外，所有病例均有感染表現(xiàn)，但感染是瘺的原因或是結(jié)果并不清楚。統(tǒng)計資料表明，大于60%的食管瘺是由于手術(shù)不當牽拉食管或器械壓迫食管，以及固定物位置不當或螺釘脫落引起的。當然食管瘺的發(fā)生原因極為復(fù)雜，往往是多個因素的疊加效應(yīng)。作者報告的本例食管瘺發(fā)生原因主要是術(shù)中牽拉食管不當所致。

表2 頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺發(fā)生率 (%)

2.2 頸椎前路內(nèi)固定術(shù)食管瘺的臨床表現(xiàn)特點和診斷要點 在42例食管瘺患者中，臨床癥狀按出現(xiàn)頻率順序表現(xiàn)有發(fā)熱（100%），其原因主要是食管發(fā)生瘺口后食物、口咽分泌物或其他物質(zhì)進入食管周圍間隙內(nèi)引起感染所致。在大多數(shù)食管瘺清創(chuàng)術(shù)中均可看到食物殘渣等物質(zhì)和感染情況。其次是頸部腫脹（100%），發(fā)生原因是瘺發(fā)生后，口腔及食管分泌物和食物聚積在切口內(nèi)，引發(fā)感染積液或積膿，加上引流不通暢形成腫脹。表現(xiàn)為切口周圍皮膚發(fā)紅水腫、壓痛，有膿性液體從切口流出，甚至出現(xiàn)傷口破潰流膿。三是吞咽困難（100%），此癥狀輕重不一，輕者在食用固體食物時吞咽困難，癥狀較重者半流食物都難以吞咽。引起此癥狀的原因主要是食管瘺口處周圍組織炎癥水腫，加之頸部腫塊的壓迫或內(nèi)固定鋼板植骨造成食管相對狹窄。除了這三大癥狀外，還有其他諸如頸部疼痛、咽部疼痛等，少見的癥狀有手術(shù)植入骨塊從傷口脫出，固定鋼板的螺釘脫出[3,6,9,11,19]。本例病人均有上述的三大癥狀。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，通常診斷并不困難。但是由于頸椎內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)食管瘺病例較少，發(fā)生率相對較低，臨床醫(yī)生對此病的發(fā)生、發(fā)展和臨床表現(xiàn)等方面認識不足，許多病例得不到早期診斷，從而容易漏診和誤診。從國內(nèi)42例食管瘺病人的診斷時間來看充分說明了這一點（平均診斷時間為26天左右，6h至150d）。相對頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后其他并發(fā)癥[18]，食管瘺的診斷時間明顯滯后。因此，在臨床上，對于頸椎內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部腫脹和壓痛、吞咽困難三大癥狀時，要高度警惕食管瘺的可能性。此時，須要進一步檢查以證實食管瘺的存在，這些檢查應(yīng)包括頸部傷口檢查，切開引流；頸部X線正側(cè)位片，檢查內(nèi)固定物（鋼板、螺釘、植入骨塊等）有無松動脫落情況，同時可用于評價椎前軟組織的腫脹程度，間接反應(yīng)食管瘺的存在。食管造影是診斷食管瘺極有價值的檢查，但是對于較隱匿的食管瘺尚須配合食管造影后頸椎CT檢查[22]。食管鏡檢查是另一有用的診斷工具，其不僅能明確瘺口的位置、大小、形態(tài)等情況，而且給治療方案提供有價值的信息。但有時候食管瘺病人伴有食管入口狹窄水腫等縮小情況，限制了食管鏡檢查。本例病人術(shù)后1個月才被懷疑是食管瘺，通過X線、食道造影和食管鏡檢查（距門齒12cm），最后診斷為遲發(fā)性咽食管瘺，導(dǎo)致后續(xù)治療極為困難，這樣的教訓(xùn)是極其深刻的。

2.3 頸椎前路內(nèi)固定術(shù)食管瘺的預(yù)防和治療要點 預(yù)防頸椎前路手術(shù)食管瘺的有效措施有：首先是術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇最佳的手術(shù)時機[15]。其次，術(shù)中要細致耐心局部解剖，如不慎銳性損傷要立即修復(fù)傷處。如為電刀灼傷食管則損傷較為嚴重，修補后還應(yīng)可以放置胃管。為了防止術(shù)中電刀灼傷，最好使用雙極電凝方法止血比較安全。再次，術(shù)中切口牽引應(yīng)該采取間歇式牽拉。現(xiàn)在多數(shù)情況下仍采用的是人力金屬拉鉤，如果持續(xù)牽引就有可能壓迫食管引起缺血性損傷[12]。因此，應(yīng)注意在術(shù)中適當放松牽引，使食管恢復(fù)血供幾分鐘后再手術(shù)。當然最好采用較柔軟、絕緣碳素質(zhì)或塑質(zhì)自動牽開拉鉤為好[17]。第四，在做頸椎內(nèi)固定時，所有的鋼板、螺釘以及自體植骨均要妥善固定，確保安全穩(wěn)定，以免術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)植物或骨塊松動脫落，引起食管損傷或壓迫而產(chǎn)生瘺[6,9,12]。第五，要強調(diào)的是手術(shù)結(jié)束后應(yīng)逐層檢查各結(jié)構(gòu)，包括食管的側(cè)面和兩面，如出現(xiàn)問題應(yīng)及時處理并于術(shù)后置胃管觀察。最后，手術(shù)后病人的護理同樣重要，搬運過程中要妥善固定頭頸部，避免過早進食或進食粗糙食物等[10,19]。

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)食管瘺的治療應(yīng)根據(jù)瘺口發(fā)生的時間、位置、大小等情況而定。保守治療原則有：局部清創(chuàng)引流，禁食禁水，放置胃管或胃造瘺術(shù)，可使用鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)和靜脈應(yīng)用抗生素抗感染。了解內(nèi)固定的狀況，如果不需翻修，可保留內(nèi)固定，維持頸椎的穩(wěn)定。如果內(nèi)固定有失誤，則應(yīng)毫不猶豫地取內(nèi)固定物和植骨塊。根據(jù)本組統(tǒng)計資料顯示，17例（40.5%）食管瘺病人通過正確、積極的保守治療自行愈合[3,13,16,20]。然則，對于保守治療無效的病例則需采取手術(shù)治療，原則是修補瘺口、控制感染、預(yù)防狹窄。小瘺口可以選擇直接修補，而復(fù)雜的瘺口往往需要轉(zhuǎn)移附近的肌瓣覆蓋，以促進愈合，減少術(shù)后食管狹窄。本組統(tǒng)計有25例（59.5%）食管瘺的病人經(jīng)過積極的保守治療后瘺口無法愈合而進行了食管修補。修補的方法有直接縫合修補、前二腹肌覆蓋肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[2,14,19-22]。我們報告的病人為咽食管瘺，瘺口長約2cm，保守治療2個月難以奏效，因此采用了胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修補。盡管術(shù)后有食管水腫性狹窄，但經(jīng)過治療后最終能恢復(fù)正常飲食，取得了良好的效果。

至于何時再次植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)？目前尚沒有這方面的文獻可供參考，經(jīng)驗極少，但是建議在食管瘺重建手術(shù)后期進行，并且應(yīng)該選擇從對側(cè)頸部入路，當然我們同樣再次面臨發(fā)生食管瘺的可能。

綜上所述，頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺是一種罕見的嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，死亡率極高。臨床癥狀常表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、頸部腫脹、壓痛和吞咽困難等。食管X正側(cè)位攝片、食管造影和內(nèi)鏡檢查對食管瘺的診斷有極大的價值。小的食管瘺可以通過清創(chuàng)、抗感染、營養(yǎng)支持等治療達到治愈，而大的復(fù)雜的瘺口單純縫合是難以愈合的，往往需要利用各種附近肌瓣轉(zhuǎn)移修補瘺口。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.026

1672-2779（2012）-17-0036-03

*通訊作者

2012-07-16）