杜文津，陳晉文，陳大偉

空軍總醫(yī)院干部病房神經科，北京 100142

老年癡呆是老年醫(yī)學教學中的一個重點及難點。鑒于疾病的特殊性(確診相對困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等)，在以往的本科教學中，教師多采用傳統(tǒng)教學模式，即從病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療原則及預后等方面對疾病進行系統(tǒng)闡述，學生對疾病的認識僅停留在被動接受階段，教學效果不夠理想。作為第四軍醫(yī)大學的教學醫(yī)院，我們在教學改革實踐中，將以病例為基礎的學習(case based learning，CBL)［1］模式應用于老年癡呆臨床教學，較好地解決了目前臨床教學中所存在的實際問題，顯著提高了教學質量。

1 CBL教學模式的特點

CBL是基于以問題為基礎的學習(problembasedlearning，PBL)［2］理念與臨床教學實踐相結合而發(fā)展形成的全新教學模式。CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。“以病例為先導，以問題為基礎”為學生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學生盡早形成臨床思維;“以學生為主體，以教師為主導”可提高學生學習主動性，充分發(fā)揮學生的主體作用，培養(yǎng)學生的自我學習能力和創(chuàng)新能力［3］。

CBL以典型病例討論為內容的教學模式使學生的理論知識和臨床應用相結合，培養(yǎng)學生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復雜的病情中準確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理。CBL在一定程度上培養(yǎng)了學生的臨床思維能力，比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學模式具有優(yōu)勢［4-5］，充分調動了學生的學習積極性和主動性，有效提高了教學質量。

2 CBL教學模式在老年癡呆教學中的應用

2．1 編寫導學材料［6］

選擇癡呆典型病例是CBL教學模式實施的關鍵，可以選擇現有病房、門診患者，也可采用多媒體、視頻、標準化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們選擇既往資料完善的確診病例，即同時具備癡呆典型的臨床表現和病理資料，制作成多媒體形式。病例的選擇應有利于學生學習和思考，難易適中。圍繞教學大綱基本內容及重點、難點設計問題，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當涉及病理生理、解剖和病理等基礎知識，用于引導學生學習。問題的設計應是難度遞進式的，注意知識點之間的聯系和邏輯關系，注重問題的形式多樣性和生動性，以提高學生的學習興趣。

2．2 實施步驟［7］

2．2．1 學生預習 教師將病例及問題提前有計劃地展示給學生，便于學生課前預習、查閱資料，培養(yǎng)學生自學、思考的能力。鼓勵學生在可能的情況下預先接觸患者，增加對疾病的感性認識，在學習導學材料時發(fā)揮其主觀能動性，勇于發(fā)現并提出自己認為的難點、重點問題，以備進行課堂討論。

2．2．2 教師講解 在學生預習自學基礎上，由教師圍繞病例進行講解，講述要點以學生在學習上可能出現的疑點和難點為主。教師精講評論是CBL教學模式的重點，力求將知識系統(tǒng)化、要點綱目化、技能操作形象化及實驗化，不僅要把根據典型病例提出的問題全部解決，充分體現對病例的診斷治療思路，而且為深入學習更深層的知識起到承上啟下的作用。

2．2．3 具體查看典型病例 讓學生講解預習病例的體會，闡述相關問題，帶著問題進一步完善病史和體格檢查。針對學生的問題及具體操作中的重點、難點，教師有針對性地進行講解，并要求學生運用所學知識，結合病例進行認真思考，列出分析要點和討論提綱，準備隨后進行的課堂討論。

2．2．4 多步驟討論 討論是CBL的主要形式，也是核心。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學習活動引向深入。討論可分階段進行。首先討論學生自己提出的問題，盡可能做到人人有見解、人人有發(fā)言。然后教師啟發(fā)、點撥和置疑，鼓勵學生間有不同意見時進行辯論。最后由學生嘗試組織、歸納眾多觀點和解釋，提出初步結論，由學生分組結合病例系統(tǒng)講解該疾病的病因病理、臨床表現、診斷及治療。教師根據學生的討論情況，有針對性地給予指導。學生對學習內容達成共識，并與其他學生分享知識。

2．2．5 教師總結 重點在于對病例如何分析、如何做出診斷和鑒別診斷，對討論中有代表性的問題作出合理解答。教師進行檢查評價，判斷是否達到預期教學目標。

2．3 具體案例

我們在課前準備了幾個癡呆典型病例并設計若干問題，讓學生通過網絡、醫(yī)學雜志等途徑查找資料，課堂上分小組討論，教師引導、總結。使學生充分參與，既活躍了課堂氣氛，又加深了對于本病的理解和掌握，取得了較好的教學效果。下面我們通過一個具體案例來說明CBL在老年癡呆教學中的應用。

例:老年男性，科技干部，進行性認知障礙15年?；颊?993年(73歲)開始出現記憶力減退，以近記憶力減退為主，對新近發(fā)生的事情容易遺忘，如當天吃過的飯不能記憶、剛剛做過的事或說過的話不記得、購物付款后忘記拿所買的東西、讀報看電視后不能回憶其中的內容等。遠記憶力尚可，如能清楚講述與老伴剛剛結婚時的生活及自己小時侯的事情。工作效率減低，不能正常閱讀和撰寫文章，日常生活尚可自理。之后記憶力減退逐漸加重，經常丟失物品、忘記熟人的名字、不能辨認回家的路并走失過一次。有自言自語及強迫癥狀，每日夜間不眠，自行整理書桌持續(xù)數小時，并要到單位上班(事實上早已退休在家)，對家人的勸阻大發(fā)脾氣。1999年(79歲)遠、近記憶力均減退，重復語言，計算不能，主動運動減少。2000年(80歲)開始吞咽差、進食困難，有過1次癲癇發(fā)作。2002年(82歲)出現命名性失語，逐漸語言減少，肌張力增高明顯，臥床。2008年(88歲)并發(fā)肺部感染，死亡。臨床初步診斷:阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)。

問題1:什么是認知功能障礙?

問題2:AD認知功能障礙的特點是什么?診斷標準是什么?病歷還需補充那些資料?

問題3:AD的病理及發(fā)病機制是怎樣的?

問題4:哪些疾病可以出現認知功能障礙?怎樣與AD相鑒別?

問題5:AD目前的治療方法有那些?

以上幾個問題把AD章節(jié)的教學要點都概括了。學生課前通過查閱資料，自學相關內容。教師分析病例過程中，對患者臨床表現給予解釋，如強調患者病程初期以近記憶力減退為主是AD典型的首發(fā)癥狀，另外患者還逐漸出現閱讀理解受損、運用語言能力下降、空間定向障礙、計算力障礙、精神行為異常及錐體外系癥狀、癲癇發(fā)作等;講解對應的病理生理機制;把患者體格檢查和輔助檢查資料給予補充，重點在于神經系統(tǒng)體征、頭顱影像變化及神經心理學檢查結果;確定診斷時提供病理資料，展示病理圖片;結合自身工作經驗講述AD與其他癡呆疾病的鑒別及其治療。教師將講解病例與解答問題融會貫通，并非直接給出問題答案。學生結合自學及教師講解，具體闡述、解答上述問題及自己的問題，準備進行討論。在隨后的討論中，令人可喜的是，學生們圍繞病例和問題提出了許多目前關于癡呆新的見解，如DSM-V對認知障礙診斷的新標準、AD生物標志物的研究、AD藥物治療的循證醫(yī)學證據等。最后，由學生分組，系統(tǒng)、全面地歸納各個問題的答案，并與其他學生分享知識，教師總結診斷癡呆的臨床思路。

3 CBL教學模式的優(yōu)勢

CBL教學模式能夠激發(fā)學生的學習興趣，提高學生對疾病的認識。興趣是最好的老師，學生對鮮明的、有特色的臨床病例十分感興趣，所以教師應盡量選擇生動的、典型的病例［8］。介紹病例以講故事的形式入手，有目的地設計情節(jié)，緊緊扣住學生心弦，使課堂氣氛活躍。例如:介紹患者有記憶力障礙時，可以講述患者變得總是忘記吃藥、忘記重要約會等;介紹患者有視覺失認，可以講述患者不認識鏡子中的自己、對著鏡子說話、與鏡子中的人物分享水果等;介紹患者有視空間障礙時，可以講述患者在熟悉的環(huán)境中迷路，或者展示患者畫時鐘、畫房子的圖片(圖片內容有部分忽視);介紹患者有行為異常，可以講述患者變得不修邊幅、喜歡夸夸其談、無故懷疑配偶有外遇、甚至隨地大小便等。使枯燥的醫(yī)學術語通過典型病例的情節(jié)表現出來，使抽象變得具體、復雜變得簡單，又具有真實性和啟發(fā)性，有利于調動學生的學習積極性。

CBL要求學生主動提出問題、自己尋找答案，極大地調動了學生的主觀能動性，使學生的主動學習、主動獲取知識的能力得到增強。在尋找答案過程中，學生熟悉了使用互聯網、學習論壇、圖書館、文獻檢索等多種途徑，使學習的廣度和深度提高了。CBL通過學生對病例的診斷、鑒別診斷和治療，鍛煉了學生分析問題和解決問題的能力，有助于培養(yǎng)良好的臨床思維。CBL鼓勵學生互相學習、討論與交流，培養(yǎng)了學生良好的溝通能力和合作意識。這些對于提高學生今后的臨床工作能力非常有利［9-10］。

［1］和水祥，王淵，任牡丹，等．談消化內科學CBL教學病例庫的建立及應用［J］．中國醫(yī)學教育技術，2009，23(1):32-34

［2］任延平，黃若文，韓亞利．基于全科醫(yī)學理念開展老年病教學模式改革研究與實踐［J］．中國醫(yī)學教育技術，2010，24(6):661-664

［3］陳菊祥，盧亦成，陳超，等．CBL教學模式在神經外科教學中的應用［J］．西北醫(yī)學教育，2010，18(1):207-209

［4］吳穎，王軍凱，姚定康，等．八年制新概念CBL課程模式的構建與應用初探［J］．中國高等醫(yī)學教育，2010，(9):64-66

［5］陶嵐，唐彧，朱銘頤，等．CBL教學法在口腔醫(yī)學生畢業(yè)實習中的應用［J］．上?？谇会t(yī)學，2011，20(2):209-212

［6］郭貴龍，李卓英，胡孝渠．案例教學法在腫瘤外科教學中應用的實驗研究［J］．醫(yī)學教育探索，2010，9(9):1219-1221

［7］黃文，鄭?。瓹BL教學模式在神經內科臨床帶教中的應用體會［J］．重慶醫(yī)學，2010，39(4):501-503

［8］張榮懷，郭海濤，王曉明，等．老年癡呆教學體會［J］．醫(yī)學教育探索，2010，9(5):653-655

［9］Ciraj AM，Vinod P，Ramnarayan K．Enhancing active learning in microbiology through case based learning［J］．Indian J Pathol Microbiol，2010，53(4):729-733

［10］Khosa DK，Volet S E，Bolton J R．An instructional intervention to encourage effective deep collaborative learning in undergraduate veterinary students［J］．J Vet Med Educ，2010，37(4):369-376