羅容智

食道裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)食道裂孔進(jìn)入胸腔的疾病，是膈疝中最常見(jiàn)的一種，疝入的臟器又以胃為多見(jiàn)[1]。大部分食道裂孔疝的X線(xiàn)平片表現(xiàn)有一定特征性，可以給出提示性或傾向性診斷，但確診還有賴(lài)于食道鋇餐檢查，平片發(fā)現(xiàn)病灶后不要誤為腫瘤。

1 資料與方法

本組18例，女性12例，男6例，年齡52～86歲，平均年齡68歲。其中13例體形矮胖，3例較消瘦，2例適中。其中6例無(wú)明顯臨床癥狀，7例胸骨后區(qū)痛、緊束感，5例胸部悶脹不適，餐后明顯，活動(dòng)后減輕。其中13例為X線(xiàn)平片發(fā)現(xiàn)病灶，提示食道裂孔疝可能性，經(jīng)食道鋇餐證實(shí)；另5例X線(xiàn)平片檢查為陰性，行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)食道鋇餐證實(shí)。

2 X線(xiàn)表現(xiàn)

13例經(jīng)平片發(fā)現(xiàn)者，9例表現(xiàn)為心后區(qū)脊柱前方類(lèi)圓形囊腔影伴液氣平面，囊腔大小不一，液體含量多少不一，多者占據(jù)3/4左右，少者約1/5左右，4例表現(xiàn)為心后區(qū)脊柱前方混雜密度影，邊界均較清楚，其內(nèi)偏上部見(jiàn)不規(guī)則透光區(qū)，內(nèi)壁不規(guī)則，但較光滑，病灶周?chē)匆?jiàn)確切異常影。5例CT平掃發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為下縱隔脊柱旁類(lèi)圓形軟組織密度影，與食道相通，密度不均勻，內(nèi)見(jiàn)胃黏膜影，食道裂孔擴(kuò)大；經(jīng)上消化道鋇餐檢查，證實(shí)其中13例為滑動(dòng)型食道裂孔疝，3例為食道旁型食道裂孔疝，2例為短食道型。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 食道裂孔疝的發(fā)生少部分為先天性，即在胚胎發(fā)育階段的橫隔下降過(guò)程中，發(fā)育過(guò)短的食道將胃固定在胸腔內(nèi)所致。后天性原因很多，包括膈食道松弛、食道裂孔擴(kuò)大、食道絕對(duì)或相對(duì)變短、腹內(nèi)壓增大、食管胃角增大等[2]。食道裂孔疝分類(lèi)復(fù)雜，根據(jù)疝囊能不能恢復(fù)可分為：①可復(fù)性食道裂孔疝（滑動(dòng)疝）；②不可復(fù)性食道裂孔疝。后者又分為短食道型、食道旁型、混合型。食道裂孔疝可發(fā)生于任何年齡，以60歲以上為多見(jiàn)，占全部食道裂孔疝的65%[3]，且老年人食道裂孔疝又以滑動(dòng)型居多，多數(shù)伴有脊柱側(cè)彎、后突畸形；老年人增多的原因主要是生理變化，裂孔肌的退行性改變，膈肌結(jié)締組織的彈性降低，在此基礎(chǔ)上，由于肥胖或腹內(nèi)壓增高等因素，促使食道裂孔疝的發(fā)生。

3.2 診斷 胸部平片發(fā)現(xiàn)的食道裂孔疝往往表現(xiàn)為心后區(qū)脊柱前方類(lèi)圓形影，邊界清楚，部分可見(jiàn)液氣平面或者不規(guī)則形透光區(qū)，透光區(qū)往往偏病灶上部，其內(nèi)壁往往不規(guī)則，但較光滑，為胃黏膜皺襞影像。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 肺膿腫 肺膿腫有典型的臨床癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳粘液濃臭痰，X線(xiàn)表現(xiàn)為空洞，內(nèi)外壁界限清楚，并有較長(zhǎng)的纖維索條通向四周，同時(shí)有肺部慢性炎癥、新的播散病灶、肺部纖維化或團(tuán)塊狀致密陰影，可并發(fā)膿胸、膿氣胸。而食道裂孔疝無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，X線(xiàn)表現(xiàn)病灶邊界清楚，病灶周?chē)我巴憩F(xiàn)正常。

3.3.2 周?chē)头伟?周?chē)头伟﹥H表現(xiàn)為咳嗽或痰中帶血，部分患者可以沒(méi)有癥狀。周?chē)头伟┌K邊緣呈分葉狀或可見(jiàn)臍樣切跡，周?chē)梢?jiàn)毛刺，癌腫空洞內(nèi)多數(shù)無(wú)液氣平面，并且空洞內(nèi)壁往往凹凸不平，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。而食道裂孔疝邊緣往往光滑，沒(méi)有分葉、臍樣切跡或毛刺，囊腔內(nèi)壁較光滑，囊腔內(nèi)液氣平面短時(shí)間內(nèi)可有明顯變化。

3.3.3 縱隔腫瘤 后縱膈的腫瘤絕大多數(shù)為神經(jīng)源性腫瘤，腫瘤常呈圓形或橢圓形，輪廓清楚光滑，密度均勻[4]，部分病灶旁骨性結(jié)構(gòu)可見(jiàn)壓迫或受侵表現(xiàn)。食道裂孔疝與食道裂孔關(guān)系密切，位置比較特殊，邊緣光滑，密度往往不均勻，特別是出現(xiàn)液氣平面時(shí)鑒別更容易，相鄰椎體不會(huì)出現(xiàn)受壓或受侵改變。

4 討論

總之，在胸部平片診斷中，若發(fā)現(xiàn)心后區(qū)脊柱前方類(lèi)圓形囊腔影或混雜密度影，特別是伴液氣平面時(shí)，應(yīng)想到食道裂孔疝的可能，應(yīng)給出傾向性或提示性診斷，確診有賴(lài)于鋇餐檢查，平片發(fā)現(xiàn)病灶不要誤為腫瘤，給患者增加不必要的精神負(fù)擔(dān)。

[1] 陳熾賢.實(shí)用放射學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:10.

[2] 汝慧.6例食道裂孔疝的 X線(xiàn)診斷[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志,2003,11:85-86.

[3] 吳培鈴.消化道鋇劑造影如何發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2002,12（12）:1721.

[4] 劉玉清,李鐵一,陳熾賢.放射學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:11.