孔靈芝

衛(wèi)生部疾病預防控制局 北京 100044

2011年9月19—20日，第66屆聯(lián)合國大會(簡稱“聯(lián)大”)預防和控制慢性病高級別會議在紐約舉行，這是聯(lián)大繼艾滋病問題特別會議之后召開的第二次衛(wèi)生領域高級別會議，會議將為各國政府凝聚共識、制定國別戰(zhàn)略、遏制慢性病增長勢頭提供重要契機。與會代表認為慢性病對人類健康、社會經(jīng)濟發(fā)展和健康公平的影響事實清楚、危害巨大，必須立即采取全球一致的行動。會議通過了《關于預防和控制非傳染性疾病的政治宣言》，這是全球領導人首次對攻克心臟病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等慢性病所采取的具體行動達成共識。各國政府承諾將更加努力預防和治療慢性病并改善衛(wèi)生保健。就在聯(lián)大會議前夜，世界經(jīng)濟論壇發(fā)布評估報告，稱人類五大慢性病不僅可以拖垮國家醫(yī)療體系，而且會對國家經(jīng)濟造成制動效應。這也是自2009年以來世界經(jīng)濟論壇連續(xù)三次向全球發(fā)出警告。在這樣的國際政策環(huán)境下，如何認識我國慢性病防治所面臨的挑戰(zhàn)和機遇，并提出相應對策就成為我們亟待解決的問題。

1 我國慢性病防治形勢嚴峻

改革開放30年來，隨著工業(yè)化的發(fā)展，中國人均GDP增加了約80倍，城鎮(zhèn)化率提高了32個百分點。中國已經(jīng)進入快速老齡化社會，2010年中國60歲以上老齡人口占總人口的13.26%［1］，成為世界首個“未富先老”的發(fā)展中大國?？焖俟I(yè)化和城鎮(zhèn)化帶來的生活方式轉變，促使與生活方式密切相關的慢性病及其危險因素快速增加。2010年中國慢性病行為危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，47%的中國男性吸煙，80%的家庭人均食用鹽和食用油攝入量超標，50%的居民蔬菜水果攝入不足，18歲以上成人經(jīng)常參加身體鍛煉的比例僅11.9%。［2］我國現(xiàn)有超過2億高血壓患者［3］、1.2 億肥胖患者、9 700 萬糖尿病患者、3 300萬高膽固醇血癥患者［2］，其中65%以上為18～59歲的勞動力人口。［4］當前慢性病死亡已經(jīng)占到我國總死亡構成的85%以上，2010年全國全年死亡人數(shù)估計為950萬，其中過早死亡(低于平均壽命)550萬，而過早死亡患者中慢性病占75.1%。慢性病經(jīng)濟負擔占我國疾病總經(jīng)濟負擔的比例由1993年的54%上升至2009年的69%。［5］慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號威脅。

2 當前我國開展慢性病防治的條件和工作基礎

2011年初，《柳葉刀》雜志慢性病行動小組和慢病聯(lián)盟組織國際百余名著名學者，在總結各國慢性病防治實踐的基礎上，提出了應對慢性病危機的五個優(yōu)先行動:國家與國際范圍的持續(xù)最高水平的政治領導、針對煙草和其它共同危險因素的預防行動、在初級衛(wèi)生保健中推廣使用可負擔的基本藥品、國際合作以及評估和進展報告的責任承擔與監(jiān)控系統(tǒng)。同時推出的五項優(yōu)先干預措施分別是:控煙、減鹽、改善膳食與增加身體活動、減少有害飲酒和推廣基本藥物與技術。對照以上建議，我國已經(jīng)具備了很好的工作條件和基礎，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 政府對慢性病防治的作用逐步加強

黨的十七屆五中全會要求著力保障和改善民生。在這一政策的引導下，很多地方政府將提高健康水平作為改善民生的重要內容，積極創(chuàng)建健康城市，打造健康社會、健康環(huán)境和健康人群，這對控制慢性病的社會決定因素具有重要的作用。如2009年唐山市啟動“健康唐山、幸福人民”行動方案;2011年7月，北京市政府制定了健康北京五年發(fā)展建設規(guī)劃;健康重慶、健康長春、健康山東、健康湖北等也各有特色。2011年3月，上海市人民政府發(fā)布《上海市健康促進規(guī)劃(2010—2020年)》，計劃通過十年的努力，建立和完善全市健康促進工作機制和體系，使居民的主要健康指標得到顯著改善。我國社會經(jīng)濟發(fā)展第十二個五年規(guī)劃提出了人均預期壽命增長1歲的目標，這為慢性病防控帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，要達到這一指標，慢性病防治至關重要，特別是對于嬰幼兒、孕產(chǎn)婦和傳染病死亡率較低的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。

2.2 深化醫(yī)改為慢性防治提供了政策保證

衛(wèi)生部陳竺部長多次強調，慢性病防控要成為“十二五”衛(wèi)生工作的重點、醫(yī)改的著力點和人民群眾的受益點。醫(yī)改五項重點工作無一不與慢性病相關?；竟残l(wèi)生服務提供的10項服務中有5項與慢性病直接或間接相關，分別是建立居民健康檔案、開展健康教育與健康促進、為65歲以上老年人進行健康檢查、高血壓及糖尿病健康管理。隨著改革的進一步深入，特別是基層服務能力的進一步提高、門診住院統(tǒng)籌等醫(yī)保政策的進一步完善，慢性病防治的各項任務將更加落實，人民群眾將更多受益。

2.3 多年慢性病防治實踐奠定了堅實基礎

我國高血壓人群預防工作可以追溯到1959年，20世紀80年代大慶市糖尿病人群干預曾被譽為世界糖尿病歷史上具有里程碑意義的事件。1995年起我國開始進行慢性病防治組織和策略的調整。組織調整包括:衛(wèi)生部防疫司更名并設立慢病處、中國疾病預防控制中心慢性病中心及各地CDC系統(tǒng)慢性病科(所)建設、成立國家腫瘤登記中心、國家心血管病中心和國家癌癥中心，這些都為運用公共衛(wèi)生策略開展慢性病防治奠定了組織基礎。1998年衛(wèi)生部明確提出要更新觀念，調整措施，積極促進慢性病防治工作的六個轉變:從專家行為向政府行為轉變、從以科研臨床治療為主向以預防為主轉變、從大醫(yī)院向基層轉變、從以城市為主向城鄉(xiāng)并舉轉變、從專業(yè)行動向群眾運動轉變和從衛(wèi)生部門向全社會轉變。十幾年來，這些在充分總結國內外慢性病防治實踐與經(jīng)驗基礎上提出的慢性病防治原則，正確指導著我國的慢性病防治實踐。

近年來我國慢性病防治的突出變化是預防為主的觀念更加深入人心，預防與臨床的合作更為緊密。循證醫(yī)學和轉化醫(yī)學的發(fā)展和應用，極大促進了臨床預防觀念的形成與實踐，越來越多的醫(yī)療機構對慢性病的治療正在逐步實現(xiàn)從大處方到個體化、從關注疾病到關注健康、從單純治療到綜合評估與控制風險因素、從單學科到多學科的轉變。社區(qū)衛(wèi)生服務的迅速發(fā)展，使慢性病防治工作的重心下移，健康管理、疾病管理、社區(qū)—醫(yī)院一體化管理等先進策略在社區(qū)的應用，有效提高了慢性病的管理效果。

為切實落實政府責任，整合區(qū)域資源，促進部門合作，自2010年起，衛(wèi)生部在全國開展了慢性病綜合防治示范區(qū)創(chuàng)建工作，目前有39個縣(區(qū))通過了國家級慢性病綜合防治示范區(qū)的評估驗收。創(chuàng)建地區(qū)均將慢性病防治納入政府工作計劃，給予強有力的政策和經(jīng)費支持，一個政府主導、部門合作、社會廣泛參與的慢性病防治機制正在形成。

3 當前我國慢性病防治工作存在的主要問題

3.1 缺乏多部門合作機制和宏觀政策突破

聯(lián)合國秘書長潘基文在聯(lián)大慢性病高級別會議上指出，慢性病既是公共衛(wèi)生問題，更是經(jīng)濟社會發(fā)展問題，呼吁各國政府、公民個人、民間團體和私營部門全面參與，協(xié)力應對。聯(lián)大會議通過的慢性病預防控制政治宣言再次強調貧窮、財富分配不均、缺乏教育、迅速城市化和人口老齡化以及經(jīng)濟、社會、性別、政治、行為和環(huán)境方面的健康決定因素，導致了慢性病的發(fā)生和流行，因此需要所有會員國和其它相關利益方在地方、國家、區(qū)域和全球范圍內采取集體和多部門行動，擬定多部門公共政策，以期創(chuàng)造公平的健康促進環(huán)境，使個人、家庭和社區(qū)有能力做出健康的選擇和健康生活，可見慢性病亟需公共政策的支持，但目前在政府各部門間還沒有形成統(tǒng)一認識和有效的溝通協(xié)調機制。

3.2 經(jīng)費匱乏特別是預防性投入不足

近年來國家逐步加大了慢性病的投入，僅以癌癥早診早治為例，中央財政投入已從2005年的500萬元增加到2010年的2億元，但與慢性病的嚴峻形勢和防治需要相比投入仍顯嚴重不足。同時存在的突出問題是支出結構不合理，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心對天津和甘肅的調查發(fā)現(xiàn)慢性病費用分別占醫(yī)療總費用的70.9%和64.7%，其中治療、輔助治療和零售藥品費用占到支出的97%和94%，而預防性投入僅占1.9%和1.4%［6］。另外一項研究顯示，糖尿病醫(yī)療費用的81%用于并發(fā)癥治療，原發(fā)病治療費用僅為19%。［7］這種狀況若不及時加以改變，仍把經(jīng)費主要用在疾病的治療甚至是晚期治療，慢性病的疾病負擔會更加沉重，即便是發(fā)達地區(qū)也難以承受。

4 對當前我國慢性病防治的建議

4.1 建立多學科、多部門的慢性病應對體系

慢性病對人類健康以及社會經(jīng)濟發(fā)展的挑戰(zhàn)已經(jīng)遠遠超出了衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇。世界衛(wèi)生組織早就指出，衛(wèi)生部門以外的政策往往比從衛(wèi)生系統(tǒng)內部解決更加有效。建議建立部際聯(lián)系會議制度，聯(lián)絡員及信息通報制度，加強部門間協(xié)調與溝通。各有關部門要按照職能分工，履職盡責，積極出臺促進健康的政策，協(xié)商解決慢性病防控工作中存在的問題。

還可以積極探索其它形式的合作途徑，如結合其它部門已經(jīng)開展的工作，像國家體育總局正在大力推動的全民健身計劃、健身路徑等;農(nóng)業(yè)部門牽頭的國家食物與營養(yǎng)發(fā)展規(guī)劃;教育部門的陽光體育工程、大課間活動等。另外也可以具體的項目為切入點，搭建跨部門合作的平臺，當前衛(wèi)生部正在與山東省共同合作開展的控鹽行動，工作目標明確，內容和措施清晰，各部門很容易找到自己的位置;另外健康城市、慢性病綜合防控示范區(qū)等都形成了良好的合作機制。

4.2 增加慢性病防治投入，調整衛(wèi)生支出結構

在投入足夠資金的前提下，逐步調整衛(wèi)生支出結構。重點加強預防、基層和門診的投入，主要用于慢性病的群體干預政策開發(fā)和措施的實施，積極推動在社區(qū)和勞動力人口中實行對高危人群的檢出、隨訪和管理，開展以生活方式干預為主導的綜合干預措施，控煙、減鹽、促進合理膳食、增加規(guī)律的身體活動，有效降低高風險人群的發(fā)病風險。要大力推進門診統(tǒng)籌，以保證慢性病人的連續(xù)性服藥;有條件的地區(qū)應積極探索將預防性治療納入醫(yī)療保險支出范疇的可行性。

4.3 提高衛(wèi)生系統(tǒng)慢性病防治的能力

建立衛(wèi)生系統(tǒng)內部的協(xié)調合作機制，統(tǒng)籌協(xié)調各司局、各學科、各條線的慢性病防治工作，并重點加強以下工作:(1)進一步提高基層衛(wèi)生服務能力。提高高血壓和糖尿病的管理率和控制率，逐步增加對慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)的管理，并探索社區(qū)癌癥高發(fā)人群的發(fā)現(xiàn)和初篩，使之真正成為慢性病管理和防治的主戰(zhàn)場;(2)加強醫(yī)療機構的慢性病預防工作職能。在技術指導、疾病登記、健康教育、早診早治技術的開發(fā)、規(guī)范和推廣等方面發(fā)揮重要作用;(3)充分發(fā)揮疾病預防控制機構在組織協(xié)調、社會動員、信息收集與利用、督導評估等方面的優(yōu)勢。目前很多省已將基本公共衛(wèi)生服務均等化領導小組辦公室設在疾病預防控制中心，以協(xié)助衛(wèi)生行政部門對工作的整體推進和質量評估;(4)建立慢性病防治綜合防控體系和運行機制。使之成為分工明確、優(yōu)勢互補、配合順暢的服務體系;(5)進一步整合信息監(jiān)測系統(tǒng)。在科學論證的基礎上，充分整合資源，建立監(jiān)測制度、信息發(fā)布和使用制度，建立公共信息平臺，提高信息使用效率。除對現(xiàn)有常規(guī)監(jiān)測和抽樣調查的信息進行整合，還應重點加強兩項工作，一是充分利用電子健康檔案，對高危人群進行管理和隨訪，對病人進行社區(qū)—醫(yī)院一體化管理，目前有些地方還利用電子健康檔案完成了上級醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)生處方與管理方案的管理與指導，二是通過信息系統(tǒng)加強對政策和工作效果的評價;(6)加強慢性病的科學研究，特別是轉化醫(yī)學研究，促進科研成果轉換為政策和防治實踐。設立重大專項，重點關注群體干預效果和成本的循證研究及適宜技術研究。要努力推動建立中國自己的人群隊列，獲得特異性數(shù)據(jù)，提出適合中國人特點的策略措施;(7)充分發(fā)揮專業(yè)防治機構和學術團體的作用。依托國家癌癥中心、國家心血管病中心和各學術團體進行專業(yè)聯(lián)動和學科間的整合;(8)總結經(jīng)驗，分類指導。在長期的慢性病防治實踐中，各地已經(jīng)摸索出很多成功的經(jīng)驗，要對這些經(jīng)驗進行深度挖掘，挑選出可以復制和推廣的做法和經(jīng)驗，進一步在全國范圍內推廣，并進行分類指導。

4.4 開發(fā)公共政策，形成慢性病防治的社會氛圍

慢性病防治是一個涉及面極廣，專業(yè)性和群眾性都很強的工作，因此必須搭建廣泛的社會平臺，從多角度、全方位開展工作。如提高煙酒類稅收，減少對不利健康食品的補貼、食品加工業(yè)減少食品中鹽、反式脂肪酸的使用，環(huán)境部門執(zhí)行更嚴格的環(huán)境保護標準、城市規(guī)劃和交通部門優(yōu)化道路及小區(qū)建設以方便居民健身等，這些公共政策都將有利于從源頭上控制慢性病的發(fā)生。

聯(lián)大慢性病防控政治宣言肯定個人、家庭、社區(qū)、政府間組織、宗教機構、民間社會組織、學術界、媒體、志愿社團以及酌情包括私營部門和業(yè)界等所有利益攸關方所做出的貢獻和發(fā)揮的重要作用，并確認需要進一步支持和加強這些利益攸關方之間的協(xié)調，以便提高這些努力的成效。近些年，很多企業(yè)從關注職工健康水平，提高生產(chǎn)力的角度，開展了大量企業(yè)健康促進工作。自2007年起，衛(wèi)生部積極推廣上海市高血壓自我管理小組病人自主和互助管理的模式，得到地方政府和百姓的廣泛認同。也有很多有社會責任感的企業(yè)從不同角度積極參與慢性病的群體預防，如有的食品加工業(yè)主動減少鹽含量;有的餐飲業(yè)提供菜肴的營養(yǎng)標識，供消費者選擇;或者是提供對培訓、健康教育和行為干預等群眾性活動的支持，一個社會廣泛參與的良好氛圍正在逐漸形成。

［1］衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010.

［2］中國疾病預防控制中心.中國成人行為危險因素監(jiān)測報告［R］.2010.

［3］國家心血管病中心.中國心血管病報告［R］.2010.

［4］衛(wèi)生部.2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查［R］.2002.

［5］世界衛(wèi)生組織.疾病負擔研究［R］.2009

［6］衛(wèi)生部發(fā)展研究中心.天津、甘肅慢性病疾病負擔研究［R］.2011.

［7］唐玲，陳興寶，陳慧云，等.中國城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟負擔［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2003，22(12):21-23.