蘇廠堯 余占洪 曾興棟

南方醫(yī)科大學附屬東莞石龍人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

三踝骨折內(nèi)固定對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

蘇廠堯 余占洪 曾興棟

南方醫(yī)科大學附屬東莞石龍人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

目的探討三踝骨折內(nèi)固定治療對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的影響因素。方法2007年3月～2010年12月收治34例三踝骨折，男20例，女14例；年齡18～62歲，平均41.5歲。治療方法均采用切開復位內(nèi)固定治療，外踝應用外踝解剖鋼板固定，內(nèi)踝及后踝空心釘固定。術(shù)后進行規(guī)范的功能鍛煉。結(jié)果34例得到隨訪，隨訪12～36個月，平均16個月。優(yōu)28例，良4例，可2例，優(yōu)良率為94.1%。結(jié)論踝關(guān)節(jié)骨折解剖復位、牢固的內(nèi)固定以及術(shù)后早期正規(guī)的功能鍛煉對改善遠期療效，對增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。

踝關(guān)節(jié)；骨折；切開復位內(nèi)固定

踝部骨折的力學機制復雜，類型較多。踝部外傷常導致內(nèi)外踝骨折，往往合并后踝骨折，由于踝關(guān)節(jié)承受應力集中嗎，導致骨折塊受分離嚴重，保守治療骨折達到解剖復位較為困難。踝關(guān)節(jié)骨折治療應嚴格按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的原則進行，保證內(nèi)踝的解剖復位，關(guān)節(jié)面平整以及踝穴的力學完整性。移位明顯的三踝骨折如果治療不當、內(nèi)固定不穩(wěn)定，直接影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定易反復發(fā)生踝扭傷，繼發(fā)嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成功能障礙甚至殘疾[1]。2007年3月～2010年12月我科收治34例三踝骨折患者，經(jīng)過內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例三踝骨折，男20例，女14例；年齡 18～62歲，平均 41.5歲。致傷原因：車禍傷10例，行走時滑倒致傷12例，高處跌落致傷8例，砸傷4例。根據(jù)AO分型方法，B2.3型骨折7例，B3.3型骨折5例，C1.2型骨折9例，C2.2型骨折13例。其中I度開放骨折2例經(jīng)清創(chuàng)后給與內(nèi)固定。手術(shù)治療方案為踝關(guān)節(jié)解剖鋼板螺釘內(nèi)固定治療。所有患者入院后完善患側(cè)X光，CT及三維重建檢查，明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°小腿外旋位。術(shù)中首先處理復位腓骨遠端骨折。外踝骨折采用腓骨遠端外側(cè)直切口，術(shù)中保護注意保護腓淺神經(jīng)，骨膜下剝離顯露腓骨遠端骨折，根據(jù)骨折線長度選擇5～7孔腓骨遠端解剖板固定，骨折遠端一般不少于3枚螺釘。內(nèi)踝前緣弧形切口：自內(nèi)踝上方沿內(nèi)踝前緣向下彎向后方，止于內(nèi)踝后緣，長2～4cm，切口不應該通過內(nèi)踝最突出部分。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向兩側(cè)牽開皮瓣，注意保護位于內(nèi)踝前方的大隱靜脈和兩根伴行隱神經(jīng)。清除積血，顯露骨折端但不要破壞骨折塊與周圍組織的聯(lián)系，并要注意保護脛后動、靜脈及脛神經(jīng)。直視下將骨塊牽拉準確復位，并用布巾鉗維持固定，直視及C臂X線機透視滿意后，導針引導下置入1～2枚空心螺釘加壓固定。骨折力求解剖復位，確保關(guān)節(jié)面平整，術(shù)中透視確保骨折復位合內(nèi)固定方向。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫處理。術(shù)后抬高患肢30°促進消腫，第2天進行患側(cè)足趾屈伸功能鍛煉，術(shù)后10 d囑患者在床上進行踝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后2周患者可以扶拐非負重站立，術(shù)后6～8周X線片顯示骨折線模糊，扶拐逐漸負重鍛煉。

2 結(jié)果

本組病理均得到隨訪，隨訪1～3年,平均16個月。骨折愈合時間為10～16周，平均12.5周。依據(jù)下列評分標準，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)屈伸正常，走路無疼痛，下蹲正常；良：踝關(guān)節(jié)屈伸正常，長時間走路有疼痛，下蹲正常；可：踝關(guān)節(jié)屈曲受限，走路有疼痛無需服藥，下蹲受限；差：踝關(guān)節(jié)屈伸首先，踝關(guān)節(jié)疼痛需要服藥，下蹲受限。本組34例中，優(yōu)28例，良4例，可2例，優(yōu)良率為94.1%。沒有出現(xiàn)骨折延遲愈合，內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是一個高度匹配的關(guān)節(jié)，脛骨面和距骨面面積小，承受全身重量，關(guān)節(jié)周圍較多韌帶附著，足部運動肌腱，血管神經(jīng)等通過，周圍軟組織肌肉附著少，踝關(guān)節(jié)一旦發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷。由于其結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，治療時要求精確的解剖復位，堅強可靠的固定，為關(guān)節(jié)早期活動創(chuàng)造有力的內(nèi)固定條件，以促進骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能修復，提高治療滿意度，如果治療不當都會對關(guān)節(jié)功能造成嚴重影響，否則日后易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

三踝骨折閉合復位的成功率較低，無論是支具還是石膏托外固定，都很難保持骨折復位后的位置，日后以為的幾率較大。關(guān)節(jié)面不平整，導致愈合以后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。對不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，行切開復位內(nèi)固定，目前已成為業(yè)界人士的共識，特別是外踝在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的重要作用受到臨床重視[2]。因此重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對踝關(guān)節(jié)的功能恢復非常重要，特別是伴有下脛腓聯(lián)合分離、距骨及外踝向外移位明顯，距骨與內(nèi)踝間隙增寬患者，均有切開復位固定指征[3]。踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)面復位不平整，骨折塊之間沒有明顯的加壓聚合力量，不利于早期功能鍛煉，而且在功能鍛煉中出現(xiàn)骨折再移位等。踝關(guān)節(jié)面軟骨的厚度一般為1～2mm，關(guān)節(jié)面的錯位在2mm以內(nèi)，可以逐漸的恢復，對踝關(guān)節(jié)功能的影響較小，關(guān)節(jié)面錯位大于2mm，或者合并有較寬的分離，術(shù)后折端易骨質(zhì)增生，導致關(guān)節(jié)面之間的磨損增加，關(guān)節(jié)退變加快，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，三踝骨折，關(guān)節(jié)面以為明顯，手法復位不滿意的患者應盡早切開復位，恢復踝關(guān)節(jié)面的解剖，為術(shù)后功能鍛煉創(chuàng)造條件。

三踝骨折手術(shù)治療中復位的先后順序直接影響復位的滿意度，我們在術(shù)中體會到，手術(shù)中首先復位固定腓骨遠端骨折，有利于內(nèi)踝和后踝骨折的復位。從解剖上看，外踝的踝穴較深，外踝與下脛腓關(guān)節(jié)關(guān)系密切，周圍有較多的肌腱韌帶連接，對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性甚為重要，三踝骨折后，外踝的復位固定對整個踝關(guān)節(jié)有支撐作用，內(nèi)踝的復位和固定就相對簡單。術(shù)中將外踝固定穩(wěn)定后，再根據(jù)后踝骨折塊的大小和距內(nèi)踝的遠近，決定內(nèi)踝切口方向，內(nèi)踝一般小切口暴露骨折線后，空心螺釘加壓固定即可，避免廣泛切開剝離影響內(nèi)踝血供，如內(nèi)踝骨折合并有內(nèi)側(cè)支持帶損傷需要修復，可適當廣泛暴露。

三踝骨折合并有下脛腓關(guān)節(jié)分離較為嚴重的修要修復，避免下脛腓分離導致的踝穴增寬，導致踝關(guān)節(jié)不匹配，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，較多學著采用通過腓骨遠端鋼板用半螺紋螺釘將腓骨遠端拉向脛骨的方式縮小下脛腓關(guān)節(jié)分離。但姜保國等[4]認為用拉力螺釘固定下脛腓聯(lián)合將限制腓骨相對于脛骨干的微量運動，影響踝穴對距骨運動的順應性調(diào)節(jié)，功能鍛煉后容易出現(xiàn)螺釘斷裂。因此作者主張術(shù)中應通過骨折的復位和周圍軟組織的修復來重建下脛腓關(guān)節(jié)，以恢復下脛腓韌帶聯(lián)合的解剖關(guān)系，減少時術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。

踝部骨折中腓骨的手術(shù)治療對于保證踝關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生非常重要。若外踝復位不良，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，側(cè)方、前后及外翻角的改變均能造成踝穴寬度改變，距骨失去穩(wěn)定性，導致脛距關(guān)節(jié)的對合關(guān)系紊亂，踝關(guān)節(jié)面單位面積受到的壓應力較正常明顯增加，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增高[6]。W ilso統(tǒng)計三踝骨折中距骨有傾斜或移位者，隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達75%。谷貴山等[7]回顧性研究150例三踝骨折發(fā)現(xiàn)，腓骨固定組踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率僅為6%，而單純固定脛骨者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率上升為30%。

總之，三踝骨折是一種嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥特別是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率較大。手術(shù)治療中要力求恢復踝關(guān)節(jié)面的平整外，下脛腓關(guān)節(jié)的分離及踝關(guān)節(jié)周圍支持韌帶的修復對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，可靠的內(nèi)固定為踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供有利條件，有利于骨折部位骨吸收與骨生長之間的平衡及關(guān)節(jié)功能的恢復[8]，保持踝關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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