何連利

貴州省遵義市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563002

1 臨床資料

2010年4月～2010年 12月期間,我院分娩總數(shù)2489人，剖宮產(chǎn)871人，剖宮產(chǎn)率35%，由兩組醫(yī)生完成，第一組醫(yī)生完成剖宮產(chǎn)425例，初產(chǎn)婦340例，經(jīng)產(chǎn)婦85例①患者平均年齡25（18～40 之間）歲。②手術指證：胎膜早破的85例。疤痕子宮75例，產(chǎn)程阻滯29例；妊娠期高血壓疾病的有21例，前置胎盤20例；妊娠期肝內膽汁淤積癥的有12例；胎盤早剝4例，其余為社會因素。術前合并有陰道炎43例，術中發(fā)現(xiàn)合并羊膜炎的有297例。第2組醫(yī)生完成剖宮產(chǎn)446例，初產(chǎn)婦357例，經(jīng)產(chǎn)婦89例。①患者平均年齡24.5歲（20～42 歲），②手術指針：胎膜早破的89例。疤痕子宮80例，產(chǎn)程阻滯31例；發(fā)妊娠期高血壓疾病的有22例，前置胎盤21例；妊娠期肝內膽汁淤積癥的有13例；胎盤早剝4例。術前合并有陰道炎44例，術中發(fā)現(xiàn)合并羊膜炎的有312例.兩組在年齡、并發(fā)癥等各方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。③均在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術，第一組醫(yī)生責任心明顯強于第二組醫(yī)生，操作技巧熟練，術后護理及用藥適當，第一組發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的0例，第二組發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的有32例（晚期產(chǎn)后出血是指在分娩24h后，在產(chǎn)褥期內發(fā)生的子宮大量出血，以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷，也可以表現(xiàn)急驟大量出血）。第二組發(fā)生在產(chǎn)后1～2周的有12例，超過42d出血的有20例具體見表1。

表1根據(jù)χ2檢驗計算P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義，可以認為這兩組手術發(fā)生晚期產(chǎn)后出血有差異。

2 結果

第二組醫(yī)生術后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的32例病人，有3例為胎盤胎膜殘留，5例為子宮切口小血腫，其余考慮感染，3例胎盤胎膜殘留的行清宮手術，術后病理證實為胎膜殘留，術后予抗感染，促子宮收縮等處理治愈，5例子宮切口小血腫予抗感染，促子宮收縮處理，陰道流血逐漸減少，血腫慢慢吸收后治愈。其余的予口服頭孢及新生化顆粒而自行愈合。追蹤兩組醫(yī)生術前，術中，術后的處理，第一組醫(yī)生對于術前患有陰道炎的病人均針對致病菌予陰道上藥2～3d，手術前醫(yī)生總是養(yǎng)足精神，手術時充滿激情，手術細心仔細，報著對病人負責任的態(tài)度。手術技巧熟練，對于無合并癥的，常規(guī)予頭孢一代預防感染24h，對于合并有炎癥的，則根據(jù)病人的情況，仔細檢查子宮有無壓痛，惡露有無臭味，體溫等情況延長抗生素使用的時間。加強術后護理，讓病人早下床，多活動，勤換衛(wèi)生護墊。每天予溫水沖洗外陰以減少細菌滋生及逆行感染，在第二組手術32例產(chǎn)后出血5例術前有陰道炎，術前未予陰道上藥處理，術中醫(yī)生精神狀態(tài)差，術后選用青霉素類藥物抗感染治療，護理也差。

表1 兩組剖宮產(chǎn)手術后的晚期產(chǎn)后出血病例對比

3 討論

產(chǎn)后出血對于產(chǎn)婦的身體健康、生理、心理上造成極大的威脅。故醫(yī)生在手術過程中要有高度的責任心，不斷提高自己的操作技巧，加強術后護理，術后適當預防應用抗生素。盡量避免晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。在手術過程中當胎盤胎膜娩出后，要仔細檢查。如果有殘留，要及時清宮。剖宮產(chǎn)時子宮下段橫切口不要過低。因為宮頸處纖維組織多，血供相對較少，切口愈合能力較子宮下段差，切口越接近子宮頸外口感染機會越大。子宮切口不能過高，切口上緣宮體組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不容易對齊，愈合不良。術中避免橫切口向兩側角部撕裂，長度視胎兒大小而定，一般10～12cm。當胎兒過大時，可在橫切口兩側角向上剪開。以免切口撕裂損傷子宮動脈。縫合切口時注意檢查兩側角，有時外側肌層完整，而內側粘膜肌層有撕裂，應仔細檢查按解剖關系縫合。如果有活動性出血時，可以先鉗夾后用絲線單獨縫扎止血，避免多次縫扎止血?？p合不要過緊、過密，盡量不要穿透蛻膜層，以免影響血運，導致傷口愈合不良。縫線縫合不要過多。疤痕子宮子宮切口應該避開原疤痕處，因為原疤痕處血運差，不容易修復。如果原切口已經(jīng)很薄或裂開，必須取原疤痕進入時，則應該剔除原疤痕后進行縫合。對于合并有胎膜早破的病人，多數(shù)病人為生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎，使胎膜局部張力下降而破裂。術后應該給予抗感染治療，而陰道細菌為雜菌，青霉素以抗G-細菌為主，不能覆蓋G+細菌，導致抗感染力度不夠。術后選用頭孢。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京∶人民衛(wèi)生出版社.

[2]張惜陰實用婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京∶人民衛(wèi)生出版社.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第 7版.北京∶人民衛(wèi)生出版社

[4]劉新民.婦產(chǎn)科手術學[M].第3版.北京∶人民衛(wèi)生出版社.