王錫宏，陳炯，馬小鵬，孔源

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

自20世紀(jì)80年代中期前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站泄露事故以后，甲狀腺癌是近20多年發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤，年均增長(zhǎng)6.2%［1］，目前已經(jīng)是占據(jù)女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。甲狀腺癌中，85%左右是乳頭狀癌［2］。手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法。目前有關(guān)甲狀腺乳頭狀癌具體的手術(shù)方式，甲狀腺切除范圍及頸部淋巴結(jié)的清掃尚存有分歧。本文總結(jié)我院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者100例臨床資料，進(jìn)一步探討甲狀腺乳頭狀癌外科治療相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年1月到2011年9月收治100例甲狀腺乳頭狀癌，男24例，女76例，年齡13～74歲，平均年齡44.5歲，病程最短1 d，最長(zhǎng)26年。100例患者均行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)中冰凍病理或術(shù)后石蠟切片診斷。

1.2 治療方式 依據(jù)病灶部位，數(shù)量(單側(cè)，雙側(cè))，有無合并其他病灶，有否淋巴結(jié)腫大(B超或CT術(shù)前判斷，或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn))決定手術(shù)方式。本組100例中癌灶位于單側(cè)85例，位于雙側(cè)的15例。癌灶位于單側(cè)行患側(cè)葉全切49例，癌灶位于單側(cè)合并同側(cè)良性病變行患側(cè)葉切除3例，癌灶位于單側(cè)合并同側(cè)和對(duì)側(cè)良性病變行患側(cè)葉加對(duì)側(cè)葉次全切33例，雙側(cè)甲狀腺癌行雙側(cè)甲狀腺全切15例;100例均行中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，合并同側(cè)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行側(cè)頸部淋巴清掃術(shù)32例，合并雙側(cè)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)5例。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 100例共124個(gè)癌灶，其中45個(gè)微癌灶。病灶最小0.2 cm×0.2 cm，最大6 cm×6 cm×3 cm，多灶性甲狀腺癌17例(占17.0%)，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌15例(15.0%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40例(40.0%);合并良性病變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫﹑橋本病﹑濾泡型腺瘤36例(36.0%)，其中僅合并同側(cè)良性病變3例，合并同側(cè)和對(duì)側(cè)良性病變33例;伴肺轉(zhuǎn)移1例，伴胸壁﹑肺﹑肋骨﹑坐骨轉(zhuǎn)移1例，與氣管﹑頸內(nèi)靜脈和周圍肌肉粘連2例，伴血管內(nèi)癌栓1例。

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥 全組無住院及手術(shù)期間死亡。并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.0%(7/100)。術(shù)后出現(xiàn)面部和(或)手腳麻木5例，每日口服補(bǔ)鈣600～900 mg，逐漸恢復(fù)正常。飲水嗆咳1例，在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。1例術(shù)后喉頭水腫﹑呼吸困難行氣管切開術(shù)治療后痊愈。

2.3 預(yù)后 本組100例甲狀腺癌患者術(shù)后隨訪3個(gè)月到1年半，平均隨訪時(shí)間9個(gè)月，1例術(shù)后10個(gè)月頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)行第2次手術(shù)治愈。1例患者術(shù)后對(duì)側(cè)甲狀腺出現(xiàn)癌灶，予以對(duì)側(cè)甲狀腺全切。

3 討論

3.1 甲狀腺切除范圍 對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌，選擇合理的手術(shù)方式十分重要，可有效減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而我國目前尚無統(tǒng)一的切除范圍規(guī)范。

WHO于1988年關(guān)于甲狀腺癌的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，直徑≤10 mm的甲狀腺癌為微小癌(TMC)［3］。本組100例PTC 124個(gè)病灶中有45個(gè)微癌灶。術(shù)后常規(guī)病理檢查有17例(17.0%)的PTC為多灶性，14例(14.0%)為雙側(cè)PTC。部分病例術(shù)前B超﹑CT﹑磁共振等影像學(xué)檢查及術(shù)中探查可能根本無法檢測(cè)到這些小病灶。本組即有病理檢查發(fā)現(xiàn)直徑僅為0.2 cm多灶性的小癌灶，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)。因此如未行雙側(cè)甲狀腺全切可能會(huì)導(dǎo)致癌殘留。一些學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)甲狀腺全切可以明顯降低術(shù)后甲狀腺內(nèi)癌腫殘留的發(fā)生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

我國結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本病發(fā)生率較高，且多彌漫發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺。而如果其惡變或合并甲狀腺癌患者，術(shù)前診斷較困難，往往腫瘤較大時(shí)才得以診斷。美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南［5］和歐洲共識(shí)［6］均指出，一側(cè)甲狀腺癌的患者對(duì)側(cè)甲狀腺有結(jié)節(jié)或其他病變時(shí)，建議行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)。

國內(nèi)外仍有不少學(xué)者對(duì)甲狀腺全切持保守態(tài)度，認(rèn)為除了病理確診的雙側(cè)癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要放射碘治療者外，不宜行甲狀腺全切除。

筆者的手術(shù)原則是甲狀腺腫瘤局限在一側(cè)腺葉內(nèi)，特別是1 cm以下的隱匿性癌，頸淋巴結(jié)沒轉(zhuǎn)移的征象，可做單側(cè)甲狀腺切除，如雙側(cè)均有癌灶，則雙側(cè)甲狀腺全切，如一側(cè)為癌，對(duì)側(cè)有良性占位，則將癌灶側(cè)甲狀腺全切，對(duì)側(cè)甲狀腺次全切。

3.2 頸淋巴結(jié)清掃范圍 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效辦法。對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴清掃，即治療性頸淋巴清掃是沒有異議的。也有文獻(xiàn)報(bào)道區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后無重要意義，且預(yù)防性淋巴結(jié)清掃和治療性淋巴結(jié)清掃比較，10年﹑15年生存率無明顯差別［7］，預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃不能提高生存率。

頸淋巴結(jié)清掃的范圍，分為中央組(Ⅵ區(qū)淋巴結(jié))和側(cè)頸部(Ⅱ﹑Ⅲ﹑Ⅳ以及Ⅴ區(qū)淋巴結(jié))。中央組(Ⅵ區(qū)淋巴結(jié))和甲狀腺位置相鄰，關(guān)系密切，朱永學(xué)等報(bào)道中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率達(dá)80%［8］。切除甲狀腺時(shí)，探查和清掃中央組淋巴結(jié)應(yīng)作為常規(guī)，另外，甲狀腺手術(shù)同時(shí)清掃中央組淋巴結(jié)，無需延長(zhǎng)切口，不會(huì)造成容貌上的傷害;如果患者需要再次手術(shù)時(shí)，氣管旁必然有粘連，尋找喉返神經(jīng)比較困難，損傷的機(jī)會(huì)要增加，切除甲狀腺時(shí)解剖喉返神經(jīng)，清掃氣管旁淋巴結(jié)，可避免這種風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)頸部淋巴清掃的手術(shù)切口長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了患者的容貌，也同時(shí)帶來頸肩部和耳部的麻木及感覺障礙，影響了頭部及肩部和上肢的運(yùn)動(dòng)，所以一般不主張行預(yù)防性側(cè)頸部淋巴清掃手術(shù)。

本組部分病例經(jīng)筆者手術(shù)的患者術(shù)前進(jìn)行超聲會(huì)診，與有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生同時(shí)檢查患者。確認(rèn)甲狀腺癌病灶的部位(位于左/右甲狀腺上極或下極;靠近氣管或靠近血管;靠近甲狀腺表面或背側(cè));病灶數(shù)目;判斷腫瘤的良惡性;當(dāng)懷疑甲狀腺腫塊為惡性時(shí)，檢查病灶與周圍組織的關(guān)系(有否突破包膜，有否侵犯肌肉﹑氣管﹑食道甚至血管)，用超聲探頭沿頸內(nèi)靜脈從上向下探查側(cè)頸部淋巴結(jié)，雙側(cè)都必須查看，大致判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，確認(rèn)淋巴結(jié)的位置(氣管旁﹑鎖骨上﹑側(cè)頸部)。如淋巴較飽滿，其內(nèi)有囊性變或鈣化，當(dāng)時(shí)就定位，便于術(shù)中尋找，手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生可根據(jù)術(shù)前彩色多普勒超聲的指導(dǎo)，相對(duì)容易地找到最可能是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，送術(shù)中冰凍，如為陽性，則行側(cè)頸部淋巴清掃術(shù)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥分析 甲狀腺切除手術(shù)的主要并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷﹑甲狀旁腺功能減退。術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，可有效防止其損傷。術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺，注意保留;當(dāng)手術(shù)涉及雙側(cè)甲狀腺時(shí)，將患側(cè)葉全切，對(duì)側(cè)保留后被膜及少量腺體，對(duì)保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)和防止誤切非常有利。本組手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.0%(7/100)。術(shù)后出現(xiàn)面部和/或手腳麻木5例，是由于甲狀旁腺血液供應(yīng)不足或保留困難引起甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致血鈣下降，每日口服補(bǔ)鈣600～900 mg，逐漸恢復(fù)正常。飲水嗆咳1例，是由于腫瘤位于甲狀腺上極;喉上神經(jīng)非常纖細(xì)，術(shù)中難以肉眼辨認(rèn)，并且和甲狀腺上血管位置臨近，在扎斷甲狀腺上血管時(shí)，造成喉上神經(jīng)損傷，患者在術(shù)后1月恢復(fù)。1例由于患者頸部粗短，氣管插管困難，手術(shù)時(shí)間超過4 h導(dǎo)致喉頭水腫﹑呼吸困難行氣管切開術(shù)后患者痊愈。

總之，手術(shù)是甲狀腺乳頭狀癌最有效的治療方法，關(guān)于手術(shù)方式爭(zhēng)議仍然較大。對(duì)甲狀腺乳頭狀癌尤其是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有周圍組織侵犯的患者來說，外科醫(yī)生術(shù)前超聲會(huì)診，做到術(shù)前胸有成竹，術(shù)中有的放矢，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，特別是觸診淋巴結(jié)不腫大但又有轉(zhuǎn)移的患者，防止遺漏，手術(shù)應(yīng)徹底干凈。

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