畢顏輝 王黌遒 張 莉

吉林省四平市中心人民醫(yī)院耳鼻喉科，吉林 四平 136000

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展，很多微創(chuàng)的止血方法被應(yīng)用，而且效果良好。我科近年來采用鼻內(nèi)鏡下不同微創(chuàng)止血方法治療難治性鼻出血，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組難治性鼻出血是指在排除外傷、血液病等有明確病因基礎(chǔ)上，經(jīng)常規(guī)前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，行規(guī)范的前或后鼻孔填塞仍未能控制的原發(fā)性鼻出血。

1.1.2 治愈標(biāo)準(zhǔn) 治療后1個(gè)月內(nèi)原部位無活動(dòng)性出血。

1.1.3 一般資料 選取我院2008年1月－2011年8月間87例難治性鼻出血患者治療情況進(jìn)行分析，其中男56例，女31例，年齡18－83歲，平均50.2歲，均為單側(cè)鼻出血，伴有鼻中隔棘突偏曲13例。87例均接受過前鼻孔填塞，其中39例曾行后鼻孔填塞。

1.2 儀器設(shè)備 0°及30°德國產(chǎn)stoze鼻內(nèi)鏡，配套手術(shù)器械及單、雙極電凝系統(tǒng)。填塞材料為凡士林油紗條，膨脹止血海綿，可吸收止血凌及明膠海綿。

1.3 治療方法 一般采用鼻腔黏膜表面麻醉，少數(shù)患者采用全麻?；颊哐雠P位，充分麻醉收縮鼻腔黏膜后，在鼻內(nèi)鏡下，吸引器吸除鼻腔分泌物及凝血塊后，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，滲血部位先電凝處理，查到明確出血點(diǎn)后，即可采用不同方法止血。如為出血間歇期，則循總鼻道－鼻中隔－下鼻道－下鼻甲－中鼻道－中鼻甲－后鼻孔－鼻咽部－嗅裂的順序從前向后，自下而上仔細(xì)檢查鼻腔，并重點(diǎn)檢查嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹隆部、中鼻道后上部，以及鼻中隔偏曲部位、蝶篩隱窩等區(qū)域，并可采用吸引管觸探可疑部位誘發(fā)出血。如有必要，可結(jié)合中、下鼻甲骨折移位，以便充分顯露出血部位，止血后再使鼻甲復(fù)位。止血后局部放置涂以紅霉素眼膏的可吸收材料，一是可以保護(hù)黏膜，防止再出血，二是可以防止愈后局部粘連。放置不可吸收材料的一般在48小時(shí)左右取出。具體止血方法選擇如下:

1.3.1 鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血 選擇標(biāo)準(zhǔn):鼻內(nèi)鏡下能找到明確的出血點(diǎn)，而且雙極電凝能有效處理。比如鼻中隔、鼻甲表面的出血點(diǎn)。

1.3.2 鼻內(nèi)鏡下單極電凝止血 選擇標(biāo)準(zhǔn):鼻內(nèi)鏡下能找到明確出血點(diǎn)，但雙極電凝無法到位或不能有效處理。比如下鼻道、中鼻甲后端、鼻咽部、鼻中隔凹面的出血點(diǎn)。

1.3.3 鼻內(nèi)鏡下局部微填塞止血 選擇標(biāo)準(zhǔn):①位置深，在鼻內(nèi)鏡下雖窺及出血點(diǎn)，但行雙極電凝及單極電凝止血均不容易到位或是容易損傷周圍組織，比如位于嗅裂篩頂部動(dòng)脈出血點(diǎn);②鼻內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，行局部預(yù)防性填塞止血。

1.3.4 鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝止血 選擇標(biāo)準(zhǔn):來源于蝶腭動(dòng)脈供血區(qū)的出血，鼻腔填塞無效，出血間歇期，鼻內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)。

1.3.5 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合電凝止血 選擇標(biāo)準(zhǔn):鼻中隔偏曲較重，①影響電凝止血;②出血點(diǎn)為鼻中隔凹面后緣或棘突黏膜表面血管破損出血。

2 結(jié)果

本組87例難治性鼻出血患者，1次治愈76例，2次治愈8例，3次治愈3例。行鼻中隔矯正術(shù)者7例，治愈后隨訪3～6個(gè)月原發(fā)部位無再出血、無并發(fā)癥。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，楊大章等報(bào)道［1］證實(shí)，傳統(tǒng)沿用已久的觀念實(shí)際上并非正確。難治性鼻出血的出血點(diǎn)多位于嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹窿中鼻道后上部，來源于Woodruff靜脈叢的出血很少見，多為隱蔽部位的動(dòng)脈性出血。鼻內(nèi)鏡下，對常見出血部位的檢查，尋找到真正的出血點(diǎn)，才是治療難治性鼻出血的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)。難治性鼻出血患者來診時(shí)一般有兩種情況:第一，鼻腔出血較劇烈，我們常常無法從容的進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，而是先采用腎上腺素地卡因棉片表麻并收縮鼻腔黏膜，或是用油紗條、膨脹止血海綿先行填塞鼻腔，使出血減少，并為進(jìn)一步的鼻內(nèi)鏡檢查做準(zhǔn)備。鼻內(nèi)鏡下，取出鼻腔填塞物后，使用吸引器吸引，并用棉片填塞嗅裂處及下鼻道，沿血流方向多可大致判斷出血部位。嗅裂前部的出血，血液多先從前鼻孔流出，患者多有鼻腔前部出血的感覺，而出血點(diǎn)位于鼻腔中后端時(shí)，比如下鼻道及嗅裂后部，患者會(huì)感覺血向后流，所以患者的主觀感覺有時(shí)也可以幫助我們尋找出血的方向。第二，患者來診時(shí)，鼻腔無明顯活動(dòng)出血，有的還在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過一次或幾次鼻腔填塞，所以我們在鼻內(nèi)鏡下清除分泌物及凝血塊后，看到的往往是鼻腔黏膜的廣泛破損、滲血，最好先把滲血部位采用雙極電凝止血。然后，我們在鼻內(nèi)鏡下再對鼻腔仔細(xì)檢查，出血點(diǎn)一般為“火山口”樣的突起或是白色“粟粒”樣的隆起，用吸引器輕觸可以誘發(fā)明顯的出血，而且這樣的出血點(diǎn)周圍黏膜多無明顯損傷，原因是常規(guī)填塞并未對其進(jìn)行有效的填塞。明確出血部位及出血點(diǎn)后，我們根據(jù)不同患者不同出血部位的特點(diǎn)，在鼻內(nèi)鏡下靈活地選擇各種微創(chuàng)的止血方法。對于明確的出血點(diǎn)，只要雙極電凝能夠到位并能有效處理的，盡量使用雙極電凝止血，因?yàn)殡p極電凝利用電凝頭兩極之間止血，范圍集中，對周圍組織損傷較小，效果肯定。對于部位較深尤其是帶有一定角度的出血點(diǎn)，雙極電凝常不能到達(dá)，或是操作不便，使用單極電凝止血?jiǎng)t要方便得多。對于嗅裂部位的出血，有時(shí)因?yàn)槌鲅c(diǎn)過高，勉強(qiáng)電凝，又容易損傷篩板，所以局部使用可吸收材料進(jìn)行微填塞，就是比較好的選擇［2］。而且有時(shí)候雖然未找到出血點(diǎn)，但在一些出血常見部位進(jìn)行預(yù)防性填塞，也是可以選擇的一種處理方法。對于出血點(diǎn)不明的后側(cè)面鼻出血，如果填塞止血無效，那么選擇鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝止血就十分必要了，而且這種方法也日漸受到國內(nèi)外學(xué)者的推崇［1－3］。對于合并較重鼻中隔偏曲的鼻出血患者，如果鼻中隔偏曲影響尋找出血點(diǎn)及止血，或是構(gòu)成出血的原因，那么我們就會(huì)同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)，以達(dá)到徹底止血的目的。

［1］楊大章，程靜寧，韓軍，等。難治性鼻出血的部位與治療［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，，2005，40(5):360－362．

［2］羅克強(qiáng)，楊大章，王娜亞，等。鼻內(nèi)鏡下動(dòng)脈性鼻出血的綜合治療［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(5):295－297．

［3］倪凌達(dá)，張玉君，朱華明，等。鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療嚴(yán)重后段鼻出血［J］．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012，26(1):35－37。