宋偉海 王年根 王潔屹 石娟芳 董佑霖

我科在門診鼻內(nèi)鏡下治療首診鼻腔隱蔽部位出血患者 248例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2001—2008年我科門診急診收治鼻腔隱蔽部位出血患者248例,占同期門急診患者總數(shù)的0.1%,其中男性 143例,女性 105例;年齡 16～84歲;出血至就診時(shí)間 0.5h至 15d。均為單側(cè)出血。明確出血灶 163例,占 65.7%,其中下鼻道75例、嗅裂鼻中隔部 54例、中鼻道區(qū)域 13例、鼻中隔后下及偏曲后方 16例、鼻底 3例、下鼻甲中后段 2例;明確出血區(qū)域 62例,占 25%,其中中鼻道區(qū)域 44例、下鼻道 11例、嗅裂鼻中隔部 5例、上鼻道 2例;出血部位不明 23例,占 9.3%。

1.2 方法 患者坐位,根據(jù)血流方向判斷出血區(qū)域后,填入干棉片壓迫,待出血緩解后,充分表面麻醉收縮鼻腔、鼻道黏膜,換用不同類型鼻內(nèi)鏡直視下探明出血灶及出血區(qū)域,其中 42例用直徑2.7mm鼻內(nèi)鏡仔細(xì)檢查嗅裂、下鼻道,確認(rèn)無(wú)出血灶后考慮中鼻道區(qū)域出血。38例難以探明,則在門診留觀,再次出血后尋找,5例明確出血灶,10例明確出血區(qū)域,23例出血部位仍不確切。

根據(jù)鼻腔不同情況及出血狀態(tài)采用個(gè)性化止血方法。152例在內(nèi)鏡下用微波直接凝固,并填入浸有慶大霉素的明膠海綿保護(hù);83例采用區(qū)域填塞:中下鼻道填入 3.5cm×0.8cm大小短凡士林紗條,嗅裂填入明膠海綿塊,最后在總道填入膨脹海綿,填塞時(shí)可用鼻中隔剝離子協(xié)助填塞物就位;3例出血位于下鼻道者因鼻中隔下段極度偏曲或下鼻道極狹窄,進(jìn)鏡困難,用 7號(hào)長(zhǎng)針頭作下鼻道中后段黏膜下50%葡萄糖溶液局部注射后,填入明膠海綿。對(duì)于高血壓者,血壓 ＞180/110mm Hg(1mmH g=0.133 kPa)以上者,無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)先予降壓處理。術(shù)后常規(guī)口服抗生素和馬來(lái)酸氯苯那敏。術(shù)后 4d復(fù)診,撤除填塞物,對(duì)血壓未穩(wěn)定者,適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間 1～2d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后 3個(gè)月內(nèi)原發(fā)部位無(wú)活動(dòng)性出血為治愈。

2 結(jié) 果

明確出血灶的 163例中,152例采用微波燒灼1次治愈,5例內(nèi)鏡下微波探頭不能觸及出血灶和 6例微波燒灼時(shí)出血不止者改行區(qū)域性填塞后均治愈。明確出血區(qū)域的 62例中,經(jīng)1次填塞治愈 46例,2次填塞治愈 7例,3例下鼻道出血者采用50%葡萄糖溶液注射治愈,6例仍有出血者轉(zhuǎn)院治療。不明出血部位的 23例中,5例血壓明顯升高者經(jīng)控制血壓等治療后出血停止,計(jì)為治愈,13例采用中鼻道和(或)下鼻道重點(diǎn)填塞的,治愈 5例,8例仍有出血,5例未填塞再次出血,轉(zhuǎn)院治療。本組病例中在門急診治愈 229例,治愈率達(dá) 92.3%。

3 討 論

前鼻鏡檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)部位的鼻出血稱為隱蔽部位鼻出血[1-2],不包括鼻咽部,血液病、腫瘤性和外傷性出血。本組病例均在門診進(jìn)行治療。(1)充分發(fā)揮鼻內(nèi)鏡確定出血灶的作用[3]。首先充分表面麻醉及收縮鼻腔、鼻道,尤其是中下鼻甲外側(cè)面;再將卷曲棉球塊酌情置入中鼻甲根部前端內(nèi)側(cè)或外側(cè),撐開(kāi)嗅裂或中鼻道,擴(kuò)大空間;最后用直徑 2.7mm鼻內(nèi)鏡直接伸入嗅裂,中下鼻道尋找出血灶。我科較少在門診行中下甲骨折法;(2)合理利用門診器械設(shè)備,尤其推薦使用直徑 2.7mm的30°鏡,可通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)的孔道,窺清部分上鼻道、半月裂內(nèi)部分結(jié)構(gòu)及中下鼻甲外側(cè)面卷曲處、下鼻道穹隆前 1/3段等,本組發(fā)現(xiàn)了 2例上鼻道,3例半月裂、4例下鼻道前段、2例中鼻甲卷曲面的出血灶。頭端 15°角及桿部可輕度彎曲的微波探頭在鼻內(nèi)鏡直視下對(duì)準(zhǔn)確燒灼出血點(diǎn)起到了作用,解決了大部分可望而不可及的情況。作吸引管用的銀質(zhì)小號(hào)咽鼓管吹張管,頭端圓鈍、易彎曲,在鼻內(nèi)鏡下對(duì)吸引清理隱蔽處積血,視清黏膜狀態(tài)起到了重要作用。

在門診鼻內(nèi)鏡下止血需注意以下幾點(diǎn)。(1)需要耐心、細(xì)心和掌握技巧,操作必須輕柔;(2)在出血灶判斷方面,暗紅色點(diǎn)狀突起,鼻底、鼻中隔、下鼻道穹窿等黏膜平整部位的黏膜同色的粟粒狀突起,結(jié)合血液附著等特征不難確定,對(duì)于條狀隆起則需加以擦拭以明確性質(zhì),對(duì)鼻中隔偏曲后方凹陷,以及中、下鼻甲外側(cè)面卷曲等易漏處不應(yīng)忽略。根據(jù)本組病例出血灶特點(diǎn),下鼻道和嗅裂區(qū)域以找到出血灶為目標(biāo),而中鼻道區(qū)域除了中鼻道后下部位外,其他結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位,不必刻意明確出血灶。另外,采用區(qū)域性填塞時(shí)在嗅裂、上鼻道填入明膠海綿塊,一是壓力足夠,二為減少術(shù)后粘連,在中、下鼻道則宜填入短油紗條[4],本組中明確中鼻道區(qū)域出血后采用區(qū)域性填塞轉(zhuǎn)院的 6例中有 5例是填入明膠海綿者。

[1]謝宏武,包小慶,陳玉贊,等.隱蔽部位鼻出血的再認(rèn)識(shí)與治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4):305-306.

[2]宋洪軍.隱蔽部位鼻出血的定位與治療探討[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(19):26-27.

[3]王向輝,錢寶和,張國(guó)明.鼻內(nèi)鏡下治療老年性復(fù)發(fā)性鼻出血 32例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2008,8(6):384.

[4]張艷慧,樓正才.鼻出血堵塞材料和部位的選擇[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2008,8(3):177.