余偉鵬

（廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 汕頭 515100）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以可逆性氣流阻塞、呈進(jìn)行性發(fā)展為特征的慢性支氣管炎和肺氣腫所引起的疾病，發(fā)病率、病死率均較高。由于肺組織終末支氣管遠(yuǎn)端部分包括肺泡、肺泡囊、肺泡管以及呼吸性細(xì)支氣管的彈力減退，容積增大，容易導(dǎo)致過渡膨脹和充氣，因此常常并發(fā)自發(fā)性氣胸[1]。COPD患者并發(fā)氣胸后肺功能受損加重，且由于縱隔擺動及回心血量減少，可以導(dǎo)致心肺功能衰竭，危及生命，病死率較高，然而其臨床表現(xiàn)、胸片特點(diǎn)、病情演變均不典型，容易漏診誤診。現(xiàn)將我院呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室收治的COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸35例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室2006年3月至2011年5月收治的COPD患者合并自發(fā)性氣胸患者35例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治指南（2007年修訂版）[2]。其中男性20例，女性15例；年齡59～82歲，平均年齡66. 4歲；慢性阻塞性肺疾病病史＜10年6例，10～20年15例，＞20年14例。

臨床表現(xiàn):起病急者19例，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難加重、大汗淋漓、煩躁、端坐呼吸;發(fā)病緩慢16例，表現(xiàn)為胸悶氣短、咳嗽加劇、發(fā)紺或缺氧現(xiàn)象加重。體征上患側(cè)局限性呼吸音減弱、消失17例，氣管移位15例，三凹征11例，無典型體征13例。誘因：屏氣用力15例，劇烈咳嗽11例，無明顯誘因3例，情緒波動6例。胸片結(jié)果：肺壓縮面積＞50% 6例，20% ～50% 18例，＜20% 11例;閉合型氣胸22例，張力型氣胸7例，交通型氣胸6例;右側(cè)氣胸17例，左側(cè)氣胸14例，雙側(cè)氣胸4例。另外并發(fā)肺部感染29例，縱隔氣腫4例，皮下氣腫15例，支氣管胸膜瘺1例，血?dú)庑?例。發(fā)作1次者31例，2次或以上者4例。

1.2 治療方法

基礎(chǔ)治療：所有患者均給予臥位休息、吸氧、解痙、祛痰、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、營養(yǎng)支持治療。并根據(jù)臨床癥狀，氣胸類型及肺壓縮程度采取相應(yīng)的治療措施。穿刺抽氣或閉式引流：肺壓縮＜20%以基礎(chǔ)治療為主，直至肺復(fù)張。閉合性氣胸，肺壓縮＞20%或呼吸困難明顯者一經(jīng)確診立即予以胸穿抽氣，若癥狀無緩解，復(fù)查胸片無改善者，即予胸腔閉式引流。張力性氣胸、交通性氣胸、以及閉合性氣胸復(fù)發(fā)，直接給予胸腔閉式引流。本組患者中胸腔穿刺抽氣17例，胸腔閉式引流18例。

2 結(jié) 果

35例COPD患者中，31例好轉(zhuǎn)出院，死亡4例，其中3例因重度肺部感染，合并Ⅱ型呼衰死亡；1例為雙側(cè)高度氣胸合并縱隔氣腫，心肺功能衰竭死亡。

3 討 論

我們的研究資料可以看出，慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)氣胸常有如下臨床特點(diǎn)：①起病較急者表現(xiàn)為原有癥狀突然加重，表現(xiàn)為氣促、胸悶、呼吸困難突發(fā)加重;起病緩者臨床不典型，常主訴胸悶或煩躁，發(fā)紺，血氧下降，臨床上較易被忽視，未能有其他原因有效解釋者應(yīng)及時行影像學(xué)檢查明確診斷。②由于COPD患者年齡偏大，對痛覺的敏感度低，因此胸痛程度不劇烈，部分患者主訴胸悶或煩躁，如若未能及時發(fā)現(xiàn)處理，病情進(jìn)展快，容易危及生命。③氣胸癥狀與肺壓縮面積不呈正比，即肺壓縮面積＜20%，也可以出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能衰竭，這種情況主要發(fā)生在張力性氣胸患者。④大多數(shù)患者發(fā)生氣胸前常有誘因。⑤張力性氣胸及交通性氣胸比例較大，可以合并縱隔氣腫或重癥肺部感染，導(dǎo)致心肺功能衰竭死亡，但早期發(fā)現(xiàn)治療效果均較好。⑥并發(fā)氣胸容易加重導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境混亂，包括水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，使病情迅速惡化。因此要提高COPD患者并發(fā)氣胸的診斷率，降低誤診率，我們的經(jīng)驗(yàn)是首先要深入掌握患者的病史及體格檢查，再此基礎(chǔ)上要對患者的病情變化有細(xì)致入微的觀察，注重誘因的發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨床出現(xiàn)癥狀或原有癥狀加重時，特別是出現(xiàn)無法解釋地胸痛、呼吸困難、胸悶、紫紺，甚至休克、昏迷時，排除心肌梗死者或肺血管栓塞等疾患后，應(yīng)高度懷疑患者已出現(xiàn)氣胸，立即胸部X線檢查，如仍判斷不明可立即行胸部CT檢查確診，必要時可行診斷性穿刺[3]。

COPD患者發(fā)生氣胸，尤其是張力性氣胸或交通性氣胸，一經(jīng)確診，應(yīng)積極治療，盡快胸腔排氣，使肺復(fù)張，防止病情進(jìn)展[4]。積極控制原發(fā)病，避免誘因，在此基礎(chǔ)上綜合分析氣胸的類型、程度、部位以及臨床病情，選擇不同的排氣方法和措施。閉合性氣胸條件允許情況下可選用胸腔穿刺抽氣，肺壓縮面積少者尚可暫時采用保守治療。對于張力性氣胸或交通性氣胸患者，均采用胸腔閉式引流治療，我們的經(jīng)驗(yàn)是引流時選用管徑較大的引流管，使氣體排出速度大于胸腔內(nèi)氣體進(jìn)入速度，而且不易出現(xiàn)機(jī)械性壓迫或分泌物堵塞，使引流更通暢，癥狀緩解迅速[5]。如果行胸腔閉式引流后氣胸癥狀緩解不明顯，則可能為多房性氣胸，立即行CT檢查確診，根據(jù)情況可放置多根引流管排氣。對于氣胸較易復(fù)發(fā)者，可考慮胸腔粘連劑治療，將50%葡萄糖液、胞必佳、白細(xì)胞介素-2等胸腔內(nèi)注入，引起無菌性胸膜炎，促使兩層胸膜粘連，減少復(fù)發(fā)，促進(jìn)愈合。對于經(jīng)內(nèi)科保守治療后效果欠佳，多次復(fù)發(fā)者，可考慮，胸腔鏡下胸膜修補(bǔ)或外科開胸行肺大泡縫合術(shù)或切除，也有研究者使用經(jīng)纖維支氣管鏡下細(xì)支氣管封堵術(shù)[6]?？傊瓹OPD容易并發(fā)氣胸，且臨床表現(xiàn)不典型，起病較急，進(jìn)展迅速，容易漏診或誤診，早期診斷和積極治療可取得較好效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:呼吸病學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:146.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組.慢性阻塞性肺病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[3]朱銀喜,申小青,李為春.25例老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸患者臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(5):446.

[4]于世倫,邢佑敏,李晶.老年自發(fā)性氣胸臨床特點(diǎn)分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(5):370.

[5]李永華,厲為良,楊玉波,等.細(xì)硅膠管胸腔閉式引流持續(xù)負(fù)壓吸引治療自發(fā)性氣胸的臨床分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(2):137-138.

[6]宋立強(qiáng),吳昌歸,鄧立明,等.自制氣道封堵器在經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(2): 37.