楊 杰

（吉林省東遼縣白泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 遼源 136600）

腰椎管狹窄是臨床上比較常見的脊柱退行性病變，主要由于腰椎管、神經根管或椎間孔的骨性或纖維性狹窄，刺激或壓迫在此間走行的脊神經根及馬尾神經而引起的臨床癥狀。我院于2009年3月至2011年9月采用擴大開窗椎管減壓術治療腰椎管狹窄患者35例，取得滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例病例均為我院2009年7月至2011年7月采用擴大開窗椎管減壓術治療腰椎管狹窄患者，其中男36例，女12例，年齡33～77歲，平均年齡（47.4±17.5）歲，病程最長21年，最短7個月，平均7年2個月。所有患者均有不同程度的根性下肢放射痛，影響患者的日常生活活動，如腰痛、臀部及雙下肢沉重麻木；所有患者均有不同程度的間歇性跛行，均一次步行＜150m；所有患者腰椎活動受限，活動時有明顯疼痛感；病變腰椎節(jié)段椎旁有明顯壓痛。

1.2 影像學檢查

所有患者入院均查X線片、CT或MRI，均提示有不同程度的腰椎椎體及椎關節(jié)突退行性病變，病變椎體椎間隙變窄、腰椎間盤突出，所有患者病變處椎體后緣形成骨贅。X線片：取患者腰椎正側位及過伸過屈側位拍攝，主要用來對患者病變腰椎的結構及穩(wěn)定性進行評價。顯示：部分患者腰椎生理屈度變直或伴有側彎畸形，病變椎體腰椎間隙變窄、椎體部骨質增生。腰椎CT結果顯示：常規(guī)CT掃描見病變椎體及間隙黃韌帶肥厚、鈣化、骨化，硬膜外脂肪間隙減小或消失，椎體小關節(jié)增生、內聚，椎管管徑變窄，腰椎中央椎管矢狀徑縮小至＜12mm，黃韌帶寬度增加，＞4mm，其中21例患者合并不同程度的椎間盤突出或嵴狀膨出。狹窄部位：其中L3～4單節(jié)段間隙狹窄2例，L4～5單節(jié)段間隙狹窄14例，L5S1單節(jié)段間隙狹窄8例，L3～4、L4～5雙節(jié)段間隙狹窄17例，L4～5、L5S1雙節(jié)段間隙狹窄7例；其中雙側狹窄患者31例，單側狹窄患者17例。全部48例患者未見脊柱結構不穩(wěn)、退行性脊柱側彎及椎體退行性滑脫。

1.3 療效評定標準

采用Nakal評分標準[1]進行療效評價分為優(yōu)、良、可、差四級：優(yōu)，患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀完全消失，可恢復正常工作；良,患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀消失，但勞累后應有輕度腰腿疼痛，休息后緩解，不影響正常工作；可，間歇性跛行消失，但仍然有腰腿疼痛，受累下肢肢力及膀胱括約肌功能較術前有所改善，但仍未恢復正常；差，患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀仍然存在，勞動能力喪失，需要進一步治療。

1.4 手術方法

手術的主要目的是椎管內完全減壓，因此本組患者全部采用擴大開窗椎管減壓術治療腰椎狹窄癥。

術中患者取俯臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，于胸部及髂棘處放置墊枕，懸空腹部以減少術中出血，常規(guī)外科消毒鋪巾后，根據患者術前CT片和X線片提示的病變部位，定位后取病變部位間隙后正中位切開4～5cm，頓性剝離患側骶棘肌，充分暴露狹窄間隙，于狹窄處除去椎板上下緣，顯露并切除增厚的黃韌帶。進行潛挖式椎管擴大開窗，以小骨刀鑿除椎體增生內聚的小關節(jié)突，鑿除范圍不超過小關節(jié)突的1/3。用椎板咬骨鉗擴大病變的神經根管，解除側隱窩對腰神經根走行通道的嵌壓，探查椎神經根，如果發(fā)現椎間盤突出則行髓核摘除術，使神經根完全松解，使病變部位受壓迫的神經根有1mm左右的移動空間。如果為中央型椎管狹窄，則對側行同法手術。切口旁另行切口并留置負壓引流管，用雙氧水和大量生理鹽水沖洗切口，觀察未見活動性出血點后，縫合并關閉切口。

術后給予全部患者常規(guī)抗感染及激素治療，對患者進行早期的肢體功能恢復訓練，如術后1d囑患者開始在床上進行直腿抬高鍛煉、1周后開始腰背部肌肉鍛煉、術后2周后可戴固定腰圍下床行走。

2 結 果

本組48例患者術后隨訪6～24個月，無1例患者發(fā)生椎間隙感染及脊柱不穩(wěn)，且沒有臨床癥狀復發(fā)。根據Nakal評分標準對患者術后療效進行評分：優(yōu)31例，良14例，可3例，差0例，優(yōu)良率達94.3%。見表1。

3 討 論

本組研究結果顯示，采用椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄患者35例，術后無1例患者發(fā)生椎間隙感染、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)生，無1例患者病情復發(fā)，既解除了神經壓迫癥狀，又保留了腰椎的穩(wěn)定性和活動度。術后患者Nakal評分優(yōu)良率達94.3%。

腰椎管狹窄是骨科老年常見病，大部分患者為繼發(fā)性椎管狹窄，少數患者可為原發(fā)性椎管狹窄。臨床上采用保守治療可以起到一定的治療作用，但要想痊愈則必須通過手術來實現。目前臨床上普遍認為，當關節(jié)骨折甚至切除時應重建脊柱的穩(wěn)定性[2]。同時不應該為了保持脊柱的穩(wěn)定性也強調盡量少切椎切，致使椎管內減壓不徹底，導致病情復發(fā)，患者往往需要二次手術。手術的關鍵是解除椎管內走行的脊神經壓迫。傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除減壓治療可以徹底減壓，療效明顯，手術操作簡單。但其破壞了脊柱的后部結構，易破腰椎的穩(wěn)定性，術后患者往往出現頑固性的腰痛等并發(fā)癥。腰椎管狹窄治療首要目標就是椎管內完全減壓。因為此病的患者多為老年人，應注意患者基礎病的治療，注意術后并發(fā)癥的防治，應邊分離邊減壓，忌手術操作過急。術后還應積極預防心腦血管并發(fā)癥、肺部感染及靜脈血栓形成等[3]。

因此，采用擴大開窗椎管減壓術治療腰椎管狹窄的可以取得較好的近期療效，手術安全性好，既解除了神經壓迫癥狀，又保留了腰椎的穩(wěn)定性和活動度，值得臨床上廣泛應用。

[1]田長慶,李振宇,周文鈺.雙側椎板間開窗治療穩(wěn)定型腰椎管狹窄癥[J].中國現代手術學雜志,2009,13(03):206-207.

[2]張伯勛.減少或防止腰椎術后綜合征發(fā)生的幾點淺見[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(01):5-6.

[3]董勝利,賈水淼,高振甫.多節(jié)段開窗減壓治療腰椎管狹窄癥[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2):74-75.