田方云

湖南煤業(yè)集團(tuán)辰溪礦業(yè)有限公司醫(yī)院外科，湖南 辰溪 419500

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一，是骨傷科的常見病、多發(fā)病，其與坐骨神經(jīng)痛及腰腿痛有著密切的關(guān)系，并可引起繼發(fā)的腰椎管狹窄[1]。1934年Mixter，Barr報(bào)告于手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果，目前髓核摘除術(shù)仍是治療腰椎間盤突出癥的常用方法。我院2002～2010年手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者214例，其中148獲得長(zhǎng)期隨訪，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組214例中，男162例，女52例，男女比例為3.1∶1；年齡22～68歲，平均 38.5歲；病程 6個(gè)月～7年，平均 35.5個(gè)月；72例有明確外傷史（33.6%），49例有慢性勞損史（22.9%）。214例中全部有腰腿痛，40例（18.7%）有間歇性跛行，177例（82.7%）棘突旁定位壓痛及下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性202例（94.4%），肌力下降170例（79.4%），腱反射減弱104例（48.6%），小腿外側(cè)既足外側(cè)皮膚感覺減退176例（82.4%），脊柱后伸試驗(yàn)陽(yáng)性48例（22.4%），馬尾綜合征9例（4.2%）。

1.2 影像學(xué)資料

本組患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈位CT掃描檢查，81%的患者術(shù)前行腰椎MRI檢查。正側(cè)位片均顯示有腰椎生理前凸消失、病變椎體間隙變窄、腰椎側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)、椎體邊緣增生，29例（39.2%）過伸過屈位片椎體間角度變化>10°或相對(duì)水平位移≥3 mm。CT及MRI均顯示椎間盤組織退變，其中，中央型24例（11.2%），旁中央型147例（68.7%），外側(cè)型35例（16.4%），極外側(cè)行 8例（3.7%）；突出型 86例（40.2%），脫出型 69例（32.2%），游離 11例（5.2%），膨隆型48例（22.4%），單節(jié)段188例。合并腰椎滑脫34例，腰椎管狹窄9例。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或氣管插管全麻，仰臥位，后正中入路，切口長(zhǎng)6～9 cm。其中，行開窗髓核摘除137例，半椎板切除髓核摘除49例，全椎板切除髓核摘除28例，其中18例予以椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合。

1.3.1 開窗法 ①椎板間開窗法：自棘上韌帶剝離單側(cè)椎旁肌，顯露黃韌帶并切除之，進(jìn)入椎管，根據(jù)術(shù)中情況酌情擴(kuò)大開窗范圍；②椎間隙環(huán)形開窗：剝離雙側(cè)椎旁肌，切除棘間韌帶，咬除上下相鄰部位的部分棘突后進(jìn)入椎管，切除上下相鄰部位的部分椎板、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3～1/2，術(shù)中充分?jǐn)U大側(cè)隱窩后壁、前壁及外側(cè)壁的致壓因素。

1.3.2 半椎板切除 保留棘上棘間韌帶，剝離單側(cè)椎旁肌，在黃韌帶外側(cè)面適當(dāng)擴(kuò)大后，用骨刀切除病變間隙上和下位椎板后進(jìn)入椎管。

1.3.3 全椎板切除術(shù) 全椎板切除進(jìn)入椎管，切除突出的椎間盤。如合并腰椎滑脫，則須行椎弓根釘固定，滑脫椎體提拉復(fù)位，椎體間植骨融合。

術(shù)后預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后48～72 h內(nèi)拔出傷口引流管，并盡早開始進(jìn)行漸進(jìn)的功能鍛煉：術(shù)后3 d行直腿抬高鍛煉，第5天行腰背肌及腹肌鍛煉，2周后在彈性腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)均需佩戴腰圍并避免劇烈活動(dòng)。

1.4 Nakai評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀、體征基本消失，勞累后偶有腰痛，恢復(fù)原工作；可：癥狀、體征明顯改善，仍有輕度腰腿痛，減少工作或從事日常生活的活動(dòng)；差：癥狀、體征無改善或加重，不能從事正常工作。

2 結(jié)果

本組214例均行手術(shù)治療，手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間（90.0±12.5）min，平均失血量 （50.2±21.2）mL，平均住院（17.8±9.2）d。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏3例，椎間隙感染2例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，所有患者均順利出院。無神經(jīng)根損傷、無錯(cuò)誤定位、無腰椎滑脫或原有滑脫加重等并發(fā)癥。其中148例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～7年，平均2.8年，根據(jù)Nakai評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 84例（56.8%），良 50例（33.8%），可 10例（6.8%），差 4例（2.7%），優(yōu)良率為 90.5%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

腰椎間盤突出癥經(jīng)過保守治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前隨著CT、MRI的廣泛應(yīng)用，尤其是MRI因其對(duì)軟組織具有高質(zhì)量的對(duì)比度及分辨率，可明確診斷突出的解剖類型，本組患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎CT檢查，81%行腰椎MRI檢查，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的掌握提供了良好的影像學(xué)證據(jù)。

3.2 術(shù)式選擇

手術(shù)方式的選擇需根據(jù)癥狀、體征、術(shù)前檢查以及術(shù)中探查情況決定。原則是盡量保留生理解剖結(jié)構(gòu)，既充分顯露術(shù)野，松解脊髓及神經(jīng)根的受壓因素，不致誤傷，又減少不必要的破壞。開窗法適合腰痛伴單側(cè)下肢痛，累及一個(gè)間隙者；但應(yīng)盡量避免全椎板切除術(shù)。除合并腰椎滑脫等明確的不穩(wěn)征象外，無須行椎弓根釘內(nèi)固定椎體融合。

3.3 減壓徹底

目前對(duì)髓核的摘除方式有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為僅需摘除病變突出的髓核組織，以保持椎間隙的高度，另一種則主張摘除全部髓核組織[2]。正常情況下，相鄰椎弓根間椎間孔的高度平均為（18.59±2.92）mm，而神經(jīng)根直徑為（4.37±1.08）mm，有學(xué)者指出即使椎間盤完全消失，相鄰的椎弓根上下緣構(gòu)成的椎間孔亦不會(huì)壓迫神經(jīng)根。侯樹勛等[3]報(bào)道的104例單純髓核摘除術(shù)后隨訪8～20年，椎間隙高度均有不同程度的丟失，但最大幅度者亦不會(huì)對(duì)椎間孔內(nèi)的神經(jīng)和血管造成壓迫。本組病例無一例復(fù)發(fā)。對(duì)合并側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄者，關(guān)節(jié)突增生明顯，術(shù)中可用咬骨鉗潛行擴(kuò)大，保留關(guān)節(jié)突的2/3。徹底摘除病變間隙的椎間盤組織，常規(guī)探查神經(jīng)根，對(duì)神經(jīng)根壓迫的解除要徹底，使其上下自由移動(dòng)的范圍達(dá)1 cm左右，同時(shí)要解除硬膜囊（馬尾神經(jīng)）的壓迫，硬膜搏動(dòng)可見。目前廣泛的觀點(diǎn)認(rèn)為神經(jīng)根的徹底松解對(duì)手術(shù)效果有決定性的意義。本組患者術(shù)后癥狀明顯改善，說明術(shù)中減壓徹底，沒有神經(jīng)根損傷。

3.4 脊柱穩(wěn)定性的保持

椎弓根釘椎體內(nèi)固定應(yīng)用日益廣泛，國(guó)內(nèi)近年來有人在行腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)的同時(shí)行一側(cè)或兩側(cè)椎弓根固定、短節(jié)段腰椎融合，以保持椎間隙高度和腰椎穩(wěn)定。有報(bào)道稱，沒有令人信服的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明首次腰椎間盤突出癥手術(shù)需常規(guī)行腰椎融合，除非患者有腰椎不穩(wěn)或有嚴(yán)重的腰背痛[4-5]。開窗法幾乎未破壞脊柱后柱的完整性，術(shù)后脊柱仍有較好的穩(wěn)定性。全椎板切除術(shù)剝離較多椎旁肌，破壞三柱結(jié)構(gòu)，影響患者的遠(yuǎn)期療效。本組18例因合并腰椎滑脫、術(shù)中椎板切除較多探查存在腰椎不穩(wěn)等因素予以椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合。

3.5 并發(fā)癥及預(yù)防

3.5.1 硬膜損傷及腦脊液漏 本組術(shù)中發(fā)生硬膜損傷5例，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏3例。術(shù)后下半身抬高，使保持頭低臀高位。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏3例，量較多，使用醋氮酰胺抑制腦脊液生成，引流口及切口加壓包扎獲痊愈。

3.5.2 血腫形成 本組出現(xiàn)2例，表現(xiàn)為術(shù)后創(chuàng)口引流量少，次日拔出引流管后，均出現(xiàn)傷口處腫痛，伴腰腿痛，癥狀加重，2例均行二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈叢滲血，電凝止血后再次放置引流管，術(shù)后腰腿痛癥狀消失。對(duì)于廣泛滲血要給予壓迫徹底止血，同時(shí)還要防止血管痙攣解除后再次形成血腫，應(yīng)用止血藥物并確保引流管通暢。術(shù)中不建議放置明膠海綿，以免引起神經(jīng)根刺激癥狀及MRI“復(fù)發(fā)”影像表現(xiàn)[6-7]。

3.5.3 椎間隙感染 為嚴(yán)重并發(fā)癥，本組發(fā)生1例，術(shù)后2周出現(xiàn)椎間隙感染，于原切口切開，發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎間隙中有少量膿性組織，給予刮除、抗生素鹽水沖洗、開放創(chuàng)口、每日換藥、加強(qiáng)抗炎、活血及營(yíng)養(yǎng)支持治療，1個(gè)月后痊愈出院。

3.6 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后盡早開始進(jìn)行漸進(jìn)的功能鍛煉：術(shù)后3 d行直腿抬高鍛煉，第5天行腰背肌及腹肌鍛煉，研究認(rèn)為骶棘肌力量的增強(qiáng)可增加腰椎的穩(wěn)定性，達(dá)到減輕和預(yù)防腰痛的效果，而腹肌的功能鍛煉亦不能忽視，腰背肌與腹肌同時(shí)加強(qiáng)時(shí)，使腹腔壁變?yōu)橐粋€(gè)半堅(jiān)硬的圓柱，與腰椎共同承載負(fù)荷，減輕30%的腰椎負(fù)重，有助于腰椎的穩(wěn)定[8-9]。另外，術(shù)后2周可佩戴彈性腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)均需佩戴腰圍并避免劇烈活動(dòng)。

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