楊 斌

冀中能源峰峰集團職業(yè)病防治院，河北 邯鄲 056201

結核性胸膜炎是我國常見的胸膜疾病，其發(fā)生率占胸腔積液的54.87%以上[1]。治療不及時，化療不規(guī)范可形成慢性包裹性積液、結核性膿胸、支氣管瘺等并發(fā)癥，導致肺壓縮及胸廓變形，嚴重影響患者的呼吸功能及生活質量。故對結核性胸膜炎應積極、徹底、及時地治療。本文就近幾年文獻對結核性胸膜炎治療的新進展作一綜述。

1 糖皮質激素的應用

姜仁早[2]將92例結核性滲出性胸膜炎患者分為治療組和對照組，兩組患者均給予正規(guī)聯合抗結核治療，一般每周抽2～3次胸腔積液。治療組在此基礎上加用糖皮質激素，給予口服強的松30 mg/d，分3次服用，2周以后遞減，每周減5 mg，直至10 mg/d，再維持2周后停藥。另外，治療組每次胸穿抽取積液后給予腔內注射地塞米松5～10 mg。結果顯示，治療組在縮短積液吸收時間、改善癥狀、預防胸膜粘連、減低并發(fā)結核性心包炎和減低病死率方面均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。糖皮質激素具有免疫抑制作用[3]，能夠拮抗體內炎癥介質的釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕線粒體的氧化損傷，減少炎癥介質持續(xù)釋放引起的胸膜通透性增高，促進胸膜炎癥的消退。

2 胸腔抽液

2.1 首次抽盡胸腔積液

陶秀梅等[4]將120例患者隨機分為治療組和對照組，在相同抗結核藥物的治療基礎上，治療組首次胸腔穿刺抽液，即緩慢地將積液一次性抽取干凈，對照組則分3～5次將積液抽取干凈；結果退熱時間、積液消失時間以及并發(fā)癥（包裹性積液、液氣胸、膿胸）的發(fā)生率，治療組優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。首次抽干胸腔積液既可加快體內毒素的排出，又可減少人為因素導致的胸膜粘連、氣胸和繼發(fā)感染的機會。

2.2 抽液頻度

馬永昌等[5]按照抽液頻度將111例患者分為3組，A組每周抽液1次，B組每周抽液2次，C組每周抽液3次，綜合評價平均退熱時間、平均胸液吸收時間綜合療效及近期并發(fā)癥，C組優(yōu)于A、B組，B組優(yōu)于A組（P＜0.01）。積極抽取胸腔積液具有以下益處：一是可盡快消除胸液；二是可排除胸液中的細菌及代謝產物，有利于體溫恢復正常；三是積極抽液可防止胸膜肥厚及包裹性胸膜炎的發(fā)生。

3 胸膜腔內注藥治療

3.1 鏈霉素

王艷梅[6]對8例結核性胸膜炎患者，均采用2HERZ/4HR（H：異煙肼；E：乙胺丁醇；R：利福平；Z：吡嗪酰胺）方案，同時口服強的松10 mg，每日3次，7 d后每周遞減5 mg，直至完全停藥。全部患者均在超聲定位下抽取胸水，首次抽液不超過800 mL，其中1次胸液抽盡3例，其余患者次日再抽胸液，直至不能抽出胸液為止。每次抽液后胸腔內注射鏈霉素2 g。結果：8例患者1周后復查，胸水完全吸收，隨訪1年無復發(fā)。鏈霉素胸腔內給藥，藥物可直達病灶，能有效滅活胸膜及胸液內結核桿菌，抑制炎癥反應。同時，鏈霉素注入胸腔使胸膜間皮細胞發(fā)生無菌性炎癥反應，在臟層和壁層胸膜出現粘連，使胸水吸收。

3.2 白細胞介素-2（IL-2）

崔愛東等[7]選取168例患者，按入選次序，單數為治療組，雙數為對照組，每次抽液后，治療組給予異煙肼0.1+地塞米松5 mg+IL-2 50萬U胸腔注射，對照組給予異煙肼0.1+地塞米松5 mg胸腔內注射；兩組均按2HREZ/4HR化療，每周抽液1～3次，直至B超提示不宜抽液為止。觀察結果顯示，治療組與對照組抽液次數及胸水總量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；胸水消失時間與胸膜肥厚粘連治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。IL-2是一種白細胞代謝產物，常用于腫瘤治療，也有提高患者細胞免疫功能和抗感染能力的作用，胸腔注射該藥可以促進胸水吸收，減少胸膜粘連及肥厚的發(fā)生。

3.3 尿激酶+地塞米松

李為民[8]將136例結核性滲出性胸膜炎患者隨機分為兩組，治療組70例，對照組66例。兩組患者均給予對癥和抗結核治療，在B超定位下胸腔內置入中心靜脈導管，治療組抽盡胸水后胸腔內注入生理鹽水40 mL+尿激酶10萬U+地塞米松10 mg，注射后囑患者反復變動體位，使藥物與胸膜和纖維分隔充分接觸，4～6 h后盡可能抽出胸水；視B超復查情況可重復注藥，直到胸腔積液厚度＜0.5 cm為止。對照組則單純抽液，胸腔內不注射任何藥物。治療10 d后，治療組胸水完全吸收率為92.8%，高于對照組的53%；治愈后胸膜粘連肥厚發(fā)生率治療組為15.7%，低于對照組的43.9%，兩組比較差異具有統(tǒng)計意義（P＞0.05）。尿激酶作為非特異性纖溶酶原激活物，可通過降解纖維蛋白，裂解纖維分隔，從而降低胸腔積液黏稠性，有效降低胸膜肥厚和粘連發(fā)生的幾率，還能調節(jié)血液循環(huán)，加速胸腔積液吸收。地塞米松具有抗炎、抗過敏及抗纖維化作用，從而促進胸腔積液吸收，防止胸膜粘連增厚。

3.4 利福霉素鈉+地塞米松

胡家凱等[9]報道96例患者分為治療組和對照組，均采用2HREZ/6HR方案，同時每天靜脈注射地塞米松10 mg，待胸腔積液明顯吸收后，逐漸減量并停藥。治療組每次抽胸腔積液后注射利福霉素鈉125～250 mg、地塞米松10 mg。結果顯示，治療組較對照組胸腔積液吸收速度快且抽水次數明顯減少。利福霉素聯合地塞米松胸腔內注藥，可在局部發(fā)揮強大抗結核、抗炎作用，使抗結核療程縮短，加快胸腔積液吸收，減輕胸膜增厚粘連。

3.5 環(huán)磷酰胺+地塞米松

談粉祥[10]報道隨機選擇106例患者為治療組，92例為對照組，對照組常規(guī)化療加抽胸液，治療組則每次抽胸液后行胸膜腔內注射地塞米松10 mg，環(huán)磷酰胺200 mg，在臨床癥狀改善、血沉恢復正常天數、平均臨床治愈住院天數方面比較，治療組優(yōu)于對照組，而胸腔積液平均吸收天數，胸腔積液平均抽液次數兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。地塞米松與環(huán)磷酰胺同屬免疫抑制劑，兩者均能針對性地抑制結核桿菌及其衍生蛋白導致敏感機體的變態(tài)反應，從而減輕胸膜靶細胞的滲出，使胸水形成減少。

3.6 微卡

微卡即母牛分支桿菌菌苗，系由M.vaccae經高溫純化凍干制成的特異性免疫調節(jié)劑，是90年代WHO推薦的唯一結核病免疫治療劑。周峰等[11]報道76例患者，分為治療組46例，對照組30例，兩組均采用化療+抽液+激素，治療組同時肌注微卡。結果顯示，兩組治療總有效率相近（P＞0.05），遺留胸膜肥厚治療組低于對照組（P＜0.01），平均胸液吸收時間治療組早于對照組（P＜0.01），治療組治療后PPD硬結明顯縮?。≒＜0.05）。治療組1年后復發(fā)率低于對照組。微卡具有抑制結核菌及其代謝產物對人體產生超敏狀態(tài)的作用，且對機體有明顯的雙向免疫調節(jié)作用。因此，在傳統(tǒng)治療方法基礎上，采用微卡可減少胸膜肥厚粘連，減少復發(fā)，是一種理想的治療方法。

3.7 呋塞米+山莨菪堿

郭東風等[12]報道62例患者，隨機分為兩組，均采用2H3R3E3Z3/4H3R3方案，每天頓服潑尼松片20 mg，2周后減量，每周減5 mg。治療組抽胸水后胸腔注入呋塞米和山莨菪堿各20 mg，對照組則注入地塞米松5 mg和阿米卡星0.2 g。兩組均于注藥后1個月觀察療效，治療組總有效率為96.9%，對照組為76.9%（P＜0.05）。6個月后進行隨訪，胸膜粘連率治療組為3.1%，對照組為23.3%。本實驗結果表明呋塞米和山莨菪堿注入胸腔能明顯加快結核性胸腔積液的吸收，臨床癥狀消失亦快。其主要機制：①呋塞米為強利尿劑，可使血漿膠體滲透壓升高，降低胸膜毛細血管的通透性，減少胸水形成。②山莨菪堿為M受體阻斷藥，能增加胸膜的血流速度，加快胸腔積液的吸收，改善微循環(huán)，通過對磷脂酶A2的抑制，有明顯的抗炎癥作用；有免疫調節(jié)功能。

3.8 透明質酸酶

李維芳[13]報道51例結核性胸膜炎隨機分為兩組，兩組均按2HREAK/4HRE（AK：阿米卡星）化療。治療組第一次抽液后注入透明質酸酶2.5 mL，對照組抽液后注入異煙肼+地塞米松2.5 mL，注藥后48 h抽液1次，以后每24 h抽液1次，直至B超顯示液平面低于1.0 cm不宜抽液為止。結果提示治療組胸腔積液完全吸收時間比對照組明顯縮短，治療組胸膜增厚程度較輕，注藥后3個月治療組肺功能明顯優(yōu)于對照組。透明質酸酶是一種高分子直鏈聚糖，它所具有的空間網狀結構能在組織之間形成一定的阻隔層，并有抑制纖維細胞運動和纖維細胞活性作用，從而縮短病程，減輕胸膜肥厚粘連，改善患者肺功能。

3.9 糜蛋白酶

吳俊[14]報道202例患者，隨機分為治療組125例，對照組77例，全部采用常規(guī)方案治療和抽液治療，抽液隔日一次，首次不超過1 000 mL。治療組在上述治療基礎上，每次抽液結束時，胸腔內注射糜蛋白酶5 mg（用生理鹽水15 mL稀釋）。統(tǒng)計結果顯示2周內治療組較對照組胸水吸收時間明顯縮短。半年后，胸膜增厚粘連發(fā)生率治療組明顯減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胸腔內注射糜蛋白酶局部藥物濃度高，可以阻止炎癥發(fā)展，促進纖維蛋白的分解，使毛細血管及淋巴管暢通，臟層胸膜再吸收能力加強，加速胸水吸收，從根本上減少和防止胸膜肥厚粘連的形成。

4 胸腔介入治療

4.1 胸腔閉式引流

陳彥力等[15]報道38例患者，因不能耐受胸腔穿刺引流過程，在抗癆基礎上行胸腔內乳膠管內置引流術。觀察顯示閉式引流定時定量排放胸腔積液，既避免了復張性肺水腫的發(fā)生和少量胸腔積液行胸穿時出現氣胸的危險，也便于胸腔積液徹底排放。結核性滲出性胸膜炎早期不僅胸膜充血、腫脹且滲出液中含有纖維蛋白，胸膜對滲液的吸收能力明顯降低，積極的排放胸腔積液可加快胸腔積液的吸收，減輕因胸腔積液所引起的臨床癥狀。李成俊[16]]報道68例患者，隨機分為治療組36例，對照組32例。對照組每3天抽液1次，治療組在閉式引流基礎上引流胸水干凈后，胸腔內注射山莨菪堿30 mg，閉管。3 d后打開引流管，如有胸水流出，流凈后繼續(xù)注藥1次，3 d后再打開引流管。如無胸水流出，則繼續(xù)注藥1次后拔管。3個月后觀察，胸腔內注射山莨菪堿改善患者肺功能明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。山莨菪堿能阻斷M膽堿受體，加快胸腔積液的吸收。

4.2 局麻下胸腔鏡介入治療

彭清臻等[17]將126例結核性包裹性胸腔積液患者分為治療組（胸腔鏡組）及對照組（尿激酶組）。治療組采用胸腔鏡介入治療，在胸腔鏡的直視下，用活檢鉗清除纖維分隔和壞死組織，術后常規(guī)放置胸腔閉式引流管1～3 d，無液體和氣體后拔除引流管。對照組B超定位后抽出胸腔積液，注入尿激酶10萬U，次日再抽胸水，根據情況再注入尿激酶8萬～10萬U，直至最大腔直徑＜2 cm、不宜抽出為止。治療2個月后復查B超最大腔直徑、胸水纖維分隔、粘連及多房形成率，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組抽液總量明顯大于對照組（P＜0.01）。治療組胸膜厚度、肺功能FEV1%及FVC%與對照組相比均有差異（P＜0.01）。臨床上結核性胸膜炎發(fā)生粘連、肥厚后，尿激酶對于胸膜粘連輕者效果尚可，對于嚴重者效果差。外科的常規(guī)開胸手術創(chuàng)傷大，出血多。而內科胸腔鏡治療此類患者創(chuàng)傷小，年老體弱者也能耐受，術中可在電視系統(tǒng)的良好視野下利用活檢鉗解除胸膜粘連、肥厚、纖維苔、纖維包裹、纖維網格等，并且可以利用胸腔鏡完全吸出胸腔積液。臟壁層表面的纖維條索分離后胸膜再吸收能力加強，再者胸膜粘連的解除，促進了肺的盡早復張，減輕了肺功能的損害。

4.3 胸水稀釋

劉學軍等[18]，將沒有胸膜肥厚的39例患者隨機分為實驗組21例，對照組18例，在化療同時行胸穿抽液。第一次抽液量為600～700 mL，實驗組給予0.9%氯化鈉500～1 000 mL胸腔注入稀釋后，再緩慢抽出稀釋液，每周2～3次，對照組則不進行稀釋。6個月后，行胸片、B超檢查，實驗組無一例發(fā)生胸膜粘連，對照組有4例發(fā)生胸膜粘連（22.2%）。近些年的研究表明，在短時間內將胸液盡快全部抽出有利于減少胸膜增厚的發(fā)生。但如果每次抽液過多過快，易導致復張性肺水腫及其他急性血液動力學改變等副作用。采用置換胸水的方法，既達到盡可能抽取胸液的目的，又能夠穩(wěn)定血液動力學。

4.4 超聲引導下胸腔注射尿激酶

郭中慶等[19]對包裹性積液56例在超聲引導下穿刺抽液1 200～1 500 mL，然后用2%碳酸氫鈉100 mL沖洗胸膜腔，再注入尿激酶，對形成網格的可多點穿刺給藥，總量10萬～20萬U，然后再注入異煙肼0.1 g和利福霉素0.25 g，次日將積液抽出。如發(fā)現蜂窩狀分格溶解不理想者可間隔2～3 d再分次進行上述治療。結果顯效37例，有效19例，有效率100%。尿激酶不同劑量比較，注入20萬U比10萬U顯效率高。尿激酶可使纖維蛋白溶解，治療包裹性積液。但治療中要防止出血，建議監(jiān)測出血時間。另外，該藥還會引起發(fā)熱，如果低于38.5℃，可以密切觀察，如果過高，應該對癥處理。

5 營養(yǎng)支持治療

結核性胸膜炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，病程多為半年至1年，是一種慢性消耗性疾病。國內有報道約50%結核病患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[20]，營養(yǎng)不良可嚴重影響肺的防御功能和機體免疫功能，使感染不易控制。王志華等[21]隨機將70例患者分為營養(yǎng)支持組和對照組，兩組均采用標準飲食和2SHRZ/4HR（S：鏈霉素）治療。營養(yǎng)支持組每日靜點復方氨基酸500 mL及脂肪乳250 mL，療程15 d，所有患者均未應用激素治療，跟蹤治療6個月。營養(yǎng)支持組治療前后血紅蛋白、淋巴細胞計數、補體C3及CH50變化明顯，患者免疫功能明顯增強，對照組則變化不明顯；營養(yǎng)支持組患者肝功受損率明顯低于對照組（P＜0.05），患者對抗結核治療的依從性增加，胸液吸收明顯增快，復發(fā)減少。王與淑等[22]報道，根據患者的年齡、理想體重、體力活動、臨床癥狀計算總熱量，每日每公斤體重按167～209 kJ計算，具有與前述報道相同效果。因此，給予科學合理的營養(yǎng)支持能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，增強機體抗病能力，促進胸膜組織恢復，減少并發(fā)癥，達到臨床治愈目的。

總之，在結核性胸膜炎的治療中，臨床醫(yī)生要按照結核性胸膜炎的臨床路徑抗結核、適時應用激素和抽胸水治療。糖皮質激素無論口服或胸腔注射，只限于急性滲出階段。胸水越早抽越好，抽的越徹底胸膜肥厚粘連就越輕。胸腔注藥時要根據疾病的不同階段和個體病情有針對性地選擇藥物，尿激酶對輕度胸膜粘連效果好，而對于較重的包裹性胸腔積液，應及早選用局麻下胸腔鏡介入治療。免疫功能低下者可選用IL-2。山莨菪堿胸腔注藥對加快胸水吸收有較好療效。采用微卡可以減少復發(fā)。胸腔閉式引流和胸水稀釋療法對防止胸膜粘連有明顯效果。營養(yǎng)不良者應加強營養(yǎng)支持療法，盡快使患者早日康復。

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