周培毅 吳自強(qiáng) 謝志泉 王曉會(huì) 杜智勇 邵 尉 郭中敏

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院干部病房四科，廣東 廣州 510010)

老年期(或老年)抑郁癥廣義指存在于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，狹義的老年抑郁癥是指首發(fā)于老年期(≥60歲)的原發(fā)性抑郁癥，臨床表現(xiàn)趨于不典型，焦慮、激越癥狀常見(jiàn)，伴有認(rèn)知功能障礙和較多的軀體不適主訴。目前以抗抑郁藥治療為主，常合并改良電休克治療(MECT)和抗焦慮藥、抗精神病藥和促智藥等多種藥物，但僅約30%的病人恢復(fù)較好，總體治療較困難、復(fù)發(fā)率高和預(yù)后欠佳〔1〕。

1 流行病學(xué)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥老人占老年人口總數(shù)的7%～10%，患有其他軀體疾病的老年人，其發(fā)生率可達(dá)50%〔2〕。1% ～4%的老年人有重癥抑郁癥表現(xiàn)，年發(fā)病率約在1% ～2%，女性的發(fā)病率是男性的兩倍;75% ～80歲左右的老年人更易患抑郁癥，并表現(xiàn)為雙相型障礙患者增加。輕癥抑郁的患病率為4% ～13%，而中年人的患病率為8% ～16%，因此可以看出，老年人抑郁癥臨床表現(xiàn)更不易發(fā)現(xiàn)，但年齡更大者除外〔2〕。醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年抑郁綜合征患者患病率多于社區(qū)人口，10%～12%的住院病人患有重癥抑郁癥，而在初級(jí)保健病人中僅為6% ～9%〔3〕。

2 預(yù)防

患有慢性疾病的老年患者更易患抑郁癥，但給予身心指導(dǎo)、放松治療、調(diào)整認(rèn)識(shí)、解決問(wèn)題、溝通交流、失眠行為控制、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和鍛煉后，其抗抑郁癥自我調(diào)整能力增強(qiáng)，焦慮、疼痛及失眠狀況都會(huì)有所改善。老年抑郁癥初級(jí)預(yù)防包括控制高血壓、高脂血、血漿高半胱氨酸濃度等抑郁癥患者的合并慢性病。二級(jí)預(yù)防指利用抗抑郁藥物以及精神療法單獨(dú)或合并治療老年抑郁癥的復(fù)發(fā)。有效的關(guān)懷慰問(wèn)、與人協(xié)作、家庭醫(yī)生等的對(duì)抑郁癥的檢測(cè)控制、教育以及體育鍛煉等對(duì)老年抑郁癥的控制效率要高于獨(dú)自生活的老年抑郁癥患者。三級(jí)預(yù)防主要是對(duì)抑郁癥的臨床癥狀進(jìn)行控制，并減少由此產(chǎn)生的自殺等心理觀念〔2〕。

3 非藥物治療

3.1 體育鍛煉 對(duì)于體育鍛煉可以預(yù)防并控制抑郁癥的說(shuō)法一直存在爭(zhēng)議，Herring等〔4〕作了一個(gè)關(guān)于體育鍛煉可以減輕老年抑郁癥普通醫(yī)療以及精神上的障礙的meta分析:鍛煉后焦慮減輕效應(yīng)量為0.29，鍛煉持續(xù)不到12 w但每次鍛煉時(shí)長(zhǎng)大于30 min的焦慮減輕效應(yīng)更為明顯。Mead等〔5〕做了一項(xiàng)關(guān)于體育運(yùn)動(dòng)對(duì)各年齡層成年人抑郁癥影響的循證醫(yī)學(xué)研究:在該研究中雖然有28例隨機(jī)對(duì)照研究符合其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，僅有23例實(shí)驗(yàn)含有對(duì)照數(shù)據(jù)，而僅有3例實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確地避免了地區(qū)偏倚并采用盲審結(jié)果，對(duì)23例進(jìn)行分析，其效應(yīng)合并值估計(jì)為－0.82，95%CI為(－1.12，－0.51)。對(duì)3例具有方法學(xué)意義的研究進(jìn)行meta分析，其結(jié)果并無(wú)顯著性意義:－0.42，95%CI(－0.88，0.33)。因此目前關(guān)于體育運(yùn)動(dòng)對(duì)老年抑郁癥影響的研究尚不足，作者認(rèn)為類(lèi)似具有嚴(yán)謹(jǐn)方案設(shè)計(jì)的研究還需要開(kāi)展，從而解決體育鍛煉是否可以減輕老年人以及其他成年人群的抑郁癥狀的問(wèn)題。

3.2 茶、咖啡 日本東北大學(xué)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，綠茶中的茶氨酸具有鎮(zhèn)靜大腦的作用，老年人每天喝數(shù)杯綠茶有助于緩解抑郁癥。70歲以上老年人每天喝4杯綠茶，出現(xiàn)抑郁癥的概率可減少44%。而紅茶、烏龍茶和咖啡不具備像綠茶那樣緩解抑郁癥狀的效果〔6〕。另外有研究顯示咖啡有降低重癥抑郁發(fā)生危險(xiǎn)的作用〔7〕。

4 心理治療

近年來(lái)，越來(lái)越多的新型抗抑郁藥物不斷地被研發(fā)并運(yùn)用于臨床，它們的療效好，不良反應(yīng)輕微，贏得廣大醫(yī)務(wù)工作者普遍青睞，也給廣大患者帶來(lái)了福音。但是仍然存在一些抗抑郁藥物難以解決的問(wèn)題，這一點(diǎn)在老年抑郁癥的治療中尤為突出，因此，針對(duì)其獨(dú)特的心理、生理特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心理治療〔8〕。

老年期間，一方面是對(duì)軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退，另一方面遭遇各式各樣心理刺激的機(jī)會(huì)卻越來(lái)越多，如喪偶、子女分居、地位、經(jīng)濟(jì)改變、疾病纏身等，都引起或加重老年人的孤獨(dú)、寂寞、無(wú)用、無(wú)助感，成為抑郁根源。赫楠等〔9〕研究顯示，心理治療組患者有更好的依從性，治療老年抑郁癥時(shí)，在藥物治療的基礎(chǔ)上配合心理治療，可取得更好療效。

5 藥物治療

抑郁癥的治療一般都主張單一用藥，只有當(dāng)用兩種作用機(jī)制不同的藥物治療無(wú)效時(shí)，方可考慮使用兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物聯(lián)合治療，但應(yīng)密切關(guān)注這兩種藥物的相互作用。臨床上通常也可以在原有抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上加用心境穩(wěn)定劑，如鋰鹽或丙戊酸鈉，也可以加用非典型抗精神病藥物，或加用甲狀腺素治療，或加用5-HT1A激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮或坦度羅酮進(jìn)行治療均能獲得較好的療效。部分有嚴(yán)重消極自殺的抑郁癥以及難治性抑郁癥也可以在藥物治療基礎(chǔ)上合并改良電抽搐治療，同時(shí)合并心理治療，可望取得更好的療效〔10〕。

抗抑郁藥物使用的越來(lái)越多，澳大利亞的一項(xiàng)官方藥物數(shù)據(jù)上顯示，使用抗抑郁藥物最多的人群是85歲及其以上人群，原因尚不清楚。同時(shí)抗抑郁藥物可以引起低鈉血癥以及其他一些并發(fā)癥，這就要求醫(yī)生加強(qiáng)老年抑郁癥這方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，從而有效識(shí)別哪些病人屬于抑郁癥患者，哪些屬于非特異性人群〔11〕。

藥物治療包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(SSRIs)和5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，另外還有安非他酮以及米氮平等。

5.1 TCAs TCA包括咪帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明，該類(lèi)藥物以其顯著的療效自成為50年代以來(lái)治療抑郁癥的首選藥，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥物抗膽堿能的不良反應(yīng)，而且具有較大的心臟毒性，導(dǎo)致患者不能耐受〔12〕。另有研究表明，該類(lèi)抗抑郁藥有加重患者的焦慮抑郁的癥狀，使得該藥的使用受到限制〔3〕。

5.2 SSRIs SSRIs是一種抗抑郁癥常用藥。主要有西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、依地普侖、伏氟沙明等，SSRIs類(lèi)新型抗抑郁藥具有療效肯定、耐受性好和服用簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，也很少有藥物過(guò)量的報(bào)道，SSRIs在治療老年抑郁癥患者方面已得到越來(lái)越多的應(yīng)用〔13〕。

5.2.1 西酞普蘭 西酞普蘭的化學(xué)名為:1-〔3-(二甲胺)丙基〕-1-(4-氟苯基)-1，3-二氫異苯并呋喃-5-碳腈。丹麥 H·Lundbeck A/S制藥廠研制，1976年首次應(yīng)用于臨床。1998年在美國(guó)上市，隨后世界上已先后有70多個(gè)國(guó)家獲準(zhǔn)使用，多達(dá)2千多萬(wàn)的患者應(yīng)用了該藥。在許多歐洲國(guó)家中，該藥所占有的市場(chǎng)份額已位居榜首。西酞普蘭是眾多SSRIs中較優(yōu)的藥物之一。盡管其臨床療效與其他抗抑郁劑相近，但是對(duì)受體的作用相對(duì)單一、副反應(yīng)輕微，與其他藥物間相互反應(yīng)少，用于老年人及孕婦相對(duì)安全，具有較好的臨床應(yīng)用前景〔14〕。西酞普蘭的治療時(shí)間越長(zhǎng)，其效果越顯著，有研究顯示，西酞普蘭與氟西汀的療效相當(dāng)，但西酞普蘭的耐受性要高于氟西汀〔15〕。

老年抑郁者癥患者的功能障礙和白質(zhì)的局部缺血變化有關(guān)，且具有影響西酞普蘭療效的作用，但至今還沒(méi)有利用MRI觀察白質(zhì)的研究，Sneed等〔16〕對(duì)75歲及其以上的174位老人給予為期8 w，每天20～40 mg的西酞普蘭或安慰劑，老人的分組通過(guò)利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行Stroop測(cè)驗(yàn)以確定功能障礙，無(wú)功能障礙組分別給予西酞普蘭(58人)和安慰劑(61人)，Stroop測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示，西酞普蘭組明顯優(yōu)于安慰劑組;而功能障礙組分別給予西酞普蘭(18人)和安慰劑(21人)后，安慰劑組的表現(xiàn)要優(yōu)于西酞普蘭組。

5.2.2 艾司西酞普蘭 艾司西酞普蘭為SSRIs西酞普蘭的一種外消旋混合物的主要活性成分，即S-異構(gòu)體，具有較強(qiáng)的五羥色胺(5-HT)轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制作用。對(duì)抑郁癥的療效優(yōu)于或相似于西酞普蘭，安全性和不良反應(yīng)無(wú)差異〔17〕。

徐淑?！?8〕認(rèn)為艾司西酞普蘭治療抑郁癥的可能機(jī)制是艾司西酞普蘭具有高親和力結(jié)合基礎(chǔ)位點(diǎn)活性，其可抑制神經(jīng)元突觸前膜5-HT再攝取，增加突觸間隙5-HT濃度。不良反應(yīng)主要為輕度失眠、頭痛、惡心等，無(wú)體質(zhì)量增加及肝腎功能異常，提示艾司西酞普蘭耐受性好、安全性高，治療老年抑郁癥近期療效肯定、見(jiàn)效快、不良反應(yīng)輕、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。艾司西酞普蘭相比較于舍曲林，前者優(yōu)于后者〔19〕。艾司西酞普蘭較之于氟西汀，具有起效快(治療1 w就表現(xiàn)出顯著療效)、癥狀改善更明顯、有更好的有效率和緩解率的優(yōu)點(diǎn)〔20〕。

5.2.3 舍曲林 是一種含有2個(gè)氨環(huán)的胺化合物，在5-HT再回收抑制劑中，對(duì)5-HT的選擇性僅次于西酞普蘭。舍曲林能特異性阻斷5-HT神經(jīng)元胞體和突觸終端區(qū)域的5-HT再攝取，其強(qiáng)力的5-HT再攝取抑制作用是去甲腎上腺素(NE)或多巴胺(DA)再攝取抑制能力的20倍左右〔10〕，舍曲林對(duì)不同程度和不同亞型的抑郁癥、兒童情緒障礙、惡劣心境、焦慮障礙、進(jìn)食障礙等均有效，且不良反應(yīng)輕微，依從性好，安全性高。

在一項(xiàng)關(guān)于舍曲林治療217位60歲老年抑郁癥患者的非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，血管危險(xiǎn)因素與一組神經(jīng)心理學(xué)電池測(cè)驗(yàn)高度相關(guān)，為期12 w的神經(jīng)心理學(xué)功能與白質(zhì)的高信號(hào)預(yù)測(cè)了Montgomery-Asberg Rating Scale得分，同時(shí)神經(jīng)心理學(xué)功能還具有預(yù)期臨床結(jié)果的作用，該發(fā)現(xiàn)支持了老年人血管壓力學(xué)說(shuō)〔21〕。

5.3 5-HT與SNRIs SNRIs是5-HT和NE再攝取雙重抑制劑，較三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物(TCA)更安全，相當(dāng)大的程度上已經(jīng)替代了TCA。SNRI類(lèi)藥物通過(guò)阻滯神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT和NE兩種遞質(zhì)的再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT和NE神經(jīng)遞質(zhì)的功能，而發(fā)揮抗抑郁作用。無(wú)低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，起效快，對(duì)重癥抑郁癥或難治性抑郁癥有明顯療效，復(fù)發(fā)率低，但存在胃腸道反應(yīng)、精神癥狀和自主功能障礙等不良反應(yīng)。SNRIs代表藥物文拉法辛、度洛西汀，文拉法辛等SNRIs類(lèi)抗抑郁藥相比較于SSRIs具有起效快，治療徹底的特點(diǎn)，同SSRIs一樣，SNRIs逐漸成為目前治療抑郁癥的一線用藥〔3〕。

6 電休克治療(ECT)

ECT在治療急性、藥物耐受、發(fā)作性老年抑郁癥方面具有顯著作用，可作為嚴(yán)重消極自殺、木僵拒食等重型抑郁患者的首選治療，對(duì)難治性抑郁癥患者也應(yīng)合并ECT。據(jù)報(bào)道，改良ECT(無(wú)抽搐ECT，MECT)對(duì)急性期的老年抑郁癥患者也安全有效。MECT合并藥物治療與單用藥物治療相比，起效更快、痊愈率更高，采用維持性(1次/7～30 d)MECT治療還有助于防止抑郁癥的復(fù)發(fā)〔22〕。但ECT治療抑郁癥目前還存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為是安全效的治療方法，也有人認(rèn)為ECT是無(wú)效且傷害大腦的治療方法，從而致使很多病人在治療時(shí)不愿選擇ECT方案。Devanand等〔23〕認(rèn)為ECT可導(dǎo)致病人的認(rèn)識(shí)障礙，尤其表現(xiàn)在部分記憶喪失。Gardner等〔24〕對(duì)ECT影響老年抑郁癥的認(rèn)識(shí)功能方面做出的一項(xiàng)綜合研究表明，ECT對(duì)老年認(rèn)識(shí)行為方面的影響尚不能做出定論，建議臨床醫(yī)生在利用ECT治療老年抑郁癥的前期，中期以及后期，最好對(duì)病人做一個(gè)簡(jiǎn)短的行為測(cè)試，以方便研究學(xué)者們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦衼?lái)確定ECT對(duì)老年人認(rèn)識(shí)行為的影響。

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