付金玲

（吉林省白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科較常見的危急重癥，以產(chǎn)后24h以內(nèi)最為多見。如在短時(shí)間內(nèi)出血量比較多，可因失血性休克的出現(xiàn)而威脅產(chǎn)婦的生命安全。因此，臨床護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師，在短時(shí)間內(nèi)迅速做出正確的判斷，及時(shí)積極采取有效的急救和護(hù)理措施，是保證產(chǎn)后出血患者生命安全的關(guān)鍵。同時(shí)，還應(yīng)做好預(yù)防性護(hù)理工作?，F(xiàn)將產(chǎn)后大出血的臨床護(hù)理和預(yù)防性護(hù)理措施及其體會(huì)總結(jié)如下。

1 病 因

發(fā)生產(chǎn)后出血大致有4種原因：

1.1 子宮收縮乏力

是產(chǎn)后出血的主要原因。當(dāng)產(chǎn)程延長或難產(chǎn)情況出現(xiàn)后，產(chǎn)婦的體力會(huì)逐漸降低，加之心理負(fù)擔(dān)過重而出現(xiàn)精神過度緊張或臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑過多或?yàn)槎嗵ト焉铩⒕薮筇阂约鞍殡S全身慢性疾病等情況時(shí)，影響宮縮。此時(shí)，子宮肌纖維會(huì)過度伸展而出現(xiàn)退行性變，此時(shí)子宮肌肉不能正常收縮和縮復(fù)，不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇使之處于開放狀態(tài)，而出現(xiàn)產(chǎn)后大出血。

1.2 胎盤因素

由于各種因素引起的胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤植入、胎盤全部或部分粘連、胎盤和（或）胎膜殘留等情況存在時(shí)，可致產(chǎn)后大出血，但其產(chǎn)生機(jī)制各不相同。

1.3 軟產(chǎn)道撕裂傷或子宮破裂傷

為產(chǎn)后出血的另一重要原因。多見巨大胎兒、胎兒娩出過快或行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，由于產(chǎn)時(shí)用力過猛或用力不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)?shù)仍颍率箷?huì)陰、陰道子宮出現(xiàn)撕裂傷甚或?qū)m壁出現(xiàn)撕裂或破裂傷，導(dǎo)致程度各不相同的出血。

1.4 凝血機(jī)制障礙

產(chǎn)婦孕前患有血小板減少癥，白血癥，凝血因子Ⅶ、Ⅷ減少，再生障礙性貧血等血液病為妊娠禁忌證。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝及妊娠中毒癥和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，繼而發(fā)生產(chǎn)后大出血。為產(chǎn)后出血較少見的原因。

2 臨床護(hù)理措施

2.1 病情的嚴(yán)密觀察

產(chǎn)后24h尤其是2h內(nèi)，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦病情變化，如患者出現(xiàn)陰道出血量多、表情淡漠、面色蒼白、出冷汗、打哈欠等休克征象時(shí)，應(yīng)立即去枕平臥，注意給予保暖、吸氧、測血壓、脈搏等處理，并立即報(bào)告醫(yī)師，以明確診斷并制定合理的治療方案。

2.2 防治休克的護(hù)理

取中凹臥位或平臥位，保暖，面罩給氧。迅速建立2條或以上的靜脈通路，以備搶救休克的需要。對急性出血征象兇猛的患者，應(yīng)立即穿刺粗大的靜脈血管進(jìn)行輸液，以補(bǔ)充血容量。如休克嚴(yán)重、血管塌陷不易穿刺等情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)盡快切開靜脈，迅速建立靜脈通路，以免怡誤搶救時(shí)機(jī)。同時(shí)，抽血查血型做交叉配血試驗(yàn)，以盡快配備輸血，最好輸注新鮮的全血。在靜脈通路中，一路可給升壓藥物，一路輸血輸液，使患者得到及時(shí)救治。

2.3 協(xié)助醫(yī)師迅速止血

在積極抗休克的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)判斷出血的原因，并針對具體原因給予對癥處理，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，達(dá)到止血目的。對子宮收縮乏力者，應(yīng)立即按摩子宮，壓出宮腔內(nèi)積血和凝血塊，靜脈滴注或肌注20U催產(chǎn)素。對軟產(chǎn)道撕裂傷者，立即將裂傷部位找到，采用縫合的方法止血。對胎盤剝離不全者，將胎盤用手取出；對胎盤植入者，應(yīng)采取手術(shù)處理而不能強(qiáng)行剝離；對子宮破裂、撕裂傷嚴(yán)重或出血迅猛者，采取填塞宮腔、結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈等方法。無效者，應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。對凝血功能障礙引起出血，應(yīng)清除病因，積極準(zhǔn)備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。

2.4 準(zhǔn)確測量和記錄出血量和出入量

可用彎盤浸濕紗布數(shù)量以稱重法測定積血和出血體積，做好特護(hù)記錄。留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄出入量、尿量，以判斷血容量變化情況。血容量不足是指尿量在20～30mL/h，血容量嚴(yán)重不足是指尿量＜20mL/h。出現(xiàn)上述2種情況，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)搶救措施。

2.5 其他方面的臨床護(hù)理

搶救重癥患者時(shí)，要做到沉著冷靜，有條不紊地進(jìn)行各種護(hù)理操作：在密切觀察子宮收縮及出血情況的基礎(chǔ)上，每5～10min測量血壓1次，血壓平穩(wěn)后視患者實(shí)際情況逐漸減少次數(shù)。為不影響子宮收縮，護(hù)士應(yīng)注意觀察子宮的高低位置、硬度，督促其及時(shí)排空膀胱。在臨床護(hù)理時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度和規(guī)范，特別是查對制度，減少和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。產(chǎn)后要注意保持會(huì)陰清潔，定時(shí)沖洗消毒，預(yù)防感染，并指導(dǎo)其做到合理營養(yǎng)和飲食，促進(jìn)早日康復(fù)。

3 預(yù)防性護(hù)理[1]

3.1 預(yù)防產(chǎn)后出血

①做好圍生保健，篩查具有產(chǎn)后出血高危因素的患者，囑其提前入院待產(chǎn)。②指導(dǎo)患者分娩期適時(shí)正確加腹壓，嚴(yán)格執(zhí)行陰道助產(chǎn)手術(shù)操作常規(guī)，預(yù)防軟產(chǎn)道撕裂；正確處理第三產(chǎn)程，避免胎盤剝離不全；產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷，立即縫合。同時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)，消除緊張情緒，促使子宮收縮協(xié)調(diào)進(jìn)行。③產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2h，注意血壓、脈搏、宮縮情況、有無肛門墜脹感及陰道出血量；在離開產(chǎn)房時(shí)，再次做詳細(xì)檢查，正確估計(jì)出血量。④產(chǎn)后4～6h督促患者排尿，早開奶，促進(jìn)子宮收縮。

3.2 健康教育

①產(chǎn)后注意休息，早日下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。及時(shí)排空膀胱，早期哺乳，以利子宮收縮，惡露排出。②注意攝取營養(yǎng)豐富、富含鐵的食物，糾正貧血，促進(jìn)機(jī)體盡快恢復(fù)健康。③講解有關(guān)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的過程和惡露的變化，注意觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，保持會(huì)陰部清潔，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。④再次妊娠如具有血液病、妊娠合并糖尿病、妊娠高血壓疾病等產(chǎn)后出血的高危因素，妊娠早期開始產(chǎn)前檢查，積極治療，并擇期住院待產(chǎn)。

4 體 會(huì)

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見的急癥之一，發(fā)病急驟而兇險(xiǎn)，如治療或護(hù)理不當(dāng)，可危及產(chǎn)婦生命安全。在緊急搶救產(chǎn)后大出血的過程中，不能坐等觀察病情，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取積極有效地處理措施，獲得較好的搶救時(shí)機(jī)。尤其應(yīng)注意的是，對產(chǎn)婦產(chǎn)后24h尤其是2h內(nèi)均應(yīng)執(zhí)行特別護(hù)理，密切觀察患者病情，及時(shí)測量血壓，觀察生命體征，不可忽視交接班、查對及分娩時(shí)出血量、浸濕紗布數(shù)量、彎盤容器測量及胎盤的完整性等任何環(huán)節(jié)，以做好早期治療的準(zhǔn)備，將大出血的潛在因素及隱患消滅在萌芽之中。要隨時(shí)掌握產(chǎn)婦情況，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，以及時(shí)、有效、合理地?fù)尵戎委煯a(chǎn)后大出血患者，切實(shí)保證產(chǎn)婦的身心健康和生命安全。

[1] 王春先.婦產(chǎn)科護(hù)理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:94-96.