李洪浩 張德業(yè)

（漯河醫(yī)專二附院心內(nèi)科，河南 漯河 462300）

有資料顯示美國(guó)每年有80萬(wàn)人患急性心肌梗死，至少22萬(wàn)人死亡，其中半數(shù)在癥狀發(fā)作1h內(nèi)死亡，80%在24h內(nèi)死亡。盡管直接PCI是目前實(shí)施這一治療的最有效的方法，但實(shí)施直接PCI要求較高，除了要有設(shè)施完善的導(dǎo)管室外，對(duì)醫(yī)院整體急救系統(tǒng)，組織管理水平，醫(yī)院CCU病房等均有嚴(yán)格要求。因此特別是對(duì)于基層醫(yī)院，沒(méi)有條件開展PCI，急診溶栓仍不失為最佳治療選擇。本組對(duì)20例急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行了溶栓治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，男13例，女7例，年齡47～73歲，平均60歲。入選條件：①胸悶加劇，持續(xù)性心肌缺血性疼痛≥30min，即使服用硝酸甘油仍無(wú)法得到緩解；②心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段提高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1.0 mV或胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；③發(fā)病時(shí)間＜12 h；④年齡＜75歲；⑤無(wú)溶栓禁忌證。經(jīng)ECG證實(shí)前壁3例，前間壁2例，廣泛前壁6例，下壁8例，下壁+正后壁4例，高側(cè)壁1例。原發(fā)病：冠心病16例，高血壓性心臟病4例。臨床癥狀有心前區(qū)疼痛，含硝酸甘油無(wú)效。胸痛開始3h內(nèi)溶栓9例，3～6h 7例，6～12h 4例。

1.2 治療方法

溶栓前以阿司匹林片0.3g嚼服，以后每日0.3g口服，連服3日后改每日0.1g長(zhǎng)期口服。在給予基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予瑞替普酶溶栓治療，首次10MU緩慢靜注＞3 min，30 min后重復(fù)上述劑量，同時(shí)皮下注射，皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，每12 h 1次，共7日。

1.3 觀察指標(biāo)

溶栓前常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血凝四項(xiàng)，血清心肌壞死標(biāo)記物，溶栓后每30min做1次心電圖，連續(xù)6次。溶栓后6、8、10、12、16、20h查血清CK-MB、CK，觀察酶峰、胸痛、生命體征與并發(fā)癥，心電監(jiān)護(hù)5～7d。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

血栓溶解判定標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%；②胸痛2 h內(nèi)基本消失；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14 h內(nèi)）。4項(xiàng)中具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上判斷為再通。單獨(dú)具備②、③不能判為再通。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病至溶栓時(shí)間在3 h內(nèi)冠狀動(dòng)脈再通10例，再通率71.4%；3～6 h冠狀動(dòng)脈再通3例，再通率21.4%；6～12 h冠狀動(dòng)脈再通1例，再通率7.1%；總再通率70%。

2.2 副作用：牙齦出血、上消化道出血、輕度咯血和血尿各1例，再灌注心律失常2例，采用正確的方法治療后癥狀消失，沒(méi)有致命性出血和其他不良反應(yīng)發(fā)生。不良反應(yīng)發(fā)生為12%。發(fā)病4周內(nèi)心臟事件和死亡情況 溶栓治療發(fā)生心臟事件6例（22%），其中心力衰竭3例，室壁瘤1例，II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯2例，快速型房顫1例，死亡2例（8%），死因：心源性休克2例，心臟驟停1例，心力衰竭1例。

3 討 論

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，溶栓治療成為是急性心肌梗死治療的主線，如ISIS、TIMI、TAMI及GUSTO等臨床試驗(yàn)都說(shuō)明了溶栓治療與安慰劑相比，住院死亡率有了明顯下降。溶栓治療臨床試驗(yàn)證實(shí)心梗發(fā)病3h以內(nèi)急診溶栓治療可以達(dá)到急診介入治療同樣的效果。瑞替普酶（派通欣）屬第3代溶栓藥物，是組織型纖溶酶原激活劑的卻失突變體，tPA中的圈形區(qū)1區(qū)、指行區(qū)和表皮生長(zhǎng)因子區(qū)以及一些碳?xì)錅y(cè)鏈被剔除，這些突變使其血漿半衰期明顯延長(zhǎng)，可以方便的間隔30 min兩次靜脈注射給藥。本文20例患者行瑞替普酶溶栓治療，總有效率70%。從瑞替普酶2 h溶栓加抗凝治療結(jié)果來(lái)看，患者心率、血壓、呼吸困難等情況均得到迅速改善，只有少數(shù)于溶栓后第2～3日出現(xiàn)皮下出血、鼻出血、鏡下血尿及痰中帶血，因此溶栓過(guò)程中嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。本資料中，3h內(nèi)溶栓再通率71.4%，3～6h溶栓再通率21.4%，6～12h溶栓再通率7.1%，也同樣認(rèn)證了發(fā)病時(shí)間越早溶栓再通成功率越高。

綜上所述，在沒(méi)有條件行急診介入治療的基層醫(yī)院，應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死是一項(xiàng)安全有效的治療措施。

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