陳彩霞 孫 莉 于飛飛

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，132012）

神經(jīng)外科重癥患者氣管切開(kāi)不能經(jīng)口進(jìn)食，多數(shù)都需要留置胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及藥物鼻飼。但鼻飼發(fā)生反流則易導(dǎo)致吸入性肺炎，增加了患者的痛苦，甚至有致命的危險(xiǎn)。氣管切開(kāi)患者發(fā)生鼻飼反流的現(xiàn)象困擾著醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，應(yīng)積極采取相應(yīng)護(hù)理措施。

一般資料

2010年8月～2011年8月吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科重癥病人行氣管切開(kāi)并行鼻飼病人66例，其中男性43例，女性23例；年齡38～87歲，平均54.8歲。腦外傷21例，腦出血37例，腦腫瘤8例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分49例，6～8分17例。

判斷病人食管反流最簡(jiǎn)單的方法是在吸痰時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察痰液的顏色、性質(zhì)，測(cè)定病人鼻飼1～2h后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶的含量，用葡萄糖氧化酶試紙和血糖儀測(cè)定痰中是否含有糖。

發(fā)生食管反流現(xiàn)象病人10例，其中腦外傷病人3例，腦出血病人5例，腦腫瘤病人2例；GCS 3～5分6例，GCS 6～8分4例；未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥病人8例，并發(fā)吸入性肺炎病人2例（治愈1例，死亡1例）。未發(fā)生反流病人56例。

護(hù)理

1.保持呼吸道通暢：鼻飼前將氣管內(nèi)的痰液及口鼻腔內(nèi)的分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min盡量不進(jìn)行吸痰操作，避免引起嘔吐，以防止胃內(nèi)容物反流。

2.保持正確體位：床頭抬高＞30°、半臥位是減少反流現(xiàn)象的最佳體位。意識(shí)障礙病人抬高床頭30°～40°也可以減少痰液蓄積。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30～60min以利于消化和胃排空，防止體位過(guò)低導(dǎo)致食物反流。為預(yù)防褥瘡發(fā)生，重癥病人翻身叩背應(yīng)在鼻飼前30min進(jìn)行，以避免食道反流誤吸發(fā)生窒息。

左側(cè)臥位及鼻飼速度為10ml／min是減少反流的最佳體位和速度。當(dāng)胃內(nèi)容物潴留量大或腹部聽(tīng)診聽(tīng)不見(jiàn)腸鳴音時(shí)，停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物反流吸入氣管內(nèi)，引起吸入性肺炎。

3.鼻飼護(hù)理：鼻飼飲食要適當(dāng)，本組病人均存在不同程度的胃腸功能紊亂，鼻飼前幾天應(yīng)少量多次注入，忌油膩。鼻飼液使用前先搖勻，鼻飼時(shí)進(jìn)行無(wú)菌操作，保持食物及餐具的清潔衛(wèi)生。每次灌食前應(yīng)先檢測(cè)胃管是否在胃內(nèi)，確定無(wú)誤方可灌食。每次喂量不得超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h，溫度以38℃～40℃為佳，夜間12點(diǎn)后不灌食，讓胃休息。鼻飼速度應(yīng)緩慢，過(guò)快容易刺激咽喉部，引起咳嗽，同時(shí)導(dǎo)致反流。應(yīng)遵循由少到多、由慢到快的原則。輸注管通過(guò)輸液增溫器加溫到35℃～37℃，使胃腸更好適應(yīng)，避免產(chǎn)生腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀。長(zhǎng)期鼻飼者定期更換胃管，每周更換1次，晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。

4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃殘留量：鼻飼前回抽胃內(nèi)容物以檢測(cè)胃殘留量。持續(xù)鼻飼者每4～8h監(jiān)測(cè)一次，間斷鼻飼者每次鼻飼前均應(yīng)監(jiān)測(cè)，如胃殘留量超過(guò)50ml，需要延緩鼻飼，待胃液殘留量減少再進(jìn)行鼻飼。胃殘留量大于150ml時(shí)，證明胃動(dòng)力差，強(qiáng)行鼻飼易引起嘔吐，應(yīng)暫緩鼻飼?？勺襻t(yī)囑給嗎丁啉10mg，每日3次。研究證明，嗎丁啉可增加食管蠕動(dòng)和食管下括約肌張力，增加胃竇和十二指腸排空，減少反流。

5.插管護(hù)理：本組病人均呈昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射消失或嚴(yán)重減弱。因此，插胃管時(shí)要防止誤入呼吸道。常規(guī)我們插管長(zhǎng)度為45～55cm。但是當(dāng)前我們常用的硅膠胃管最末端側(cè)孔距頂端約8cm，若按常規(guī)長(zhǎng)度插入，此孔位于食管內(nèi)，易發(fā)生反流現(xiàn)象，應(yīng)該延長(zhǎng)插入5～10cm，可以明顯降低反流現(xiàn)象。當(dāng)常規(guī)方法無(wú)法鑒別胃管位置時(shí)，可以報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行X線(xiàn)檢查以幫助判定。成功插入胃管后，用膠布固定，并在標(biāo)示紙上標(biāo)明胃管時(shí)間、刻度，防止胃管脫出。對(duì)躁動(dòng)的病人給予約束帶適當(dāng)約束，以防止將胃管拔出，每次喂食前均應(yīng)檢查胃管的位置及刻度以及抽吸胃液，觀(guān)察胃液的顏色，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6.氣管套管氣囊與口咽部護(hù)理：氣囊充氣合適，并及時(shí)消除氣囊上方潴留物，防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物流入氣道，最好選擇最低壓高容量套囊的氣管套管，氣囊充氣以恰好阻止漏氣為度，一般小于10cm，嚴(yán)密觀(guān)察氣囊充盈度。如充氣不足或破損，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或更換。使用氣管切開(kāi)導(dǎo)管氣囊充氣預(yù)防食道反流：在給病人進(jìn)行鼻飼前或者患者有嘔吐現(xiàn)象時(shí)，采取氣囊充氣防止誤吸引起吸入性肺炎。30min～1h定時(shí)放氣，放氣時(shí)先抽吸氣道和口腔分泌物，再緩慢抽吸囊內(nèi)氣體，盡量減輕套囊壓力對(duì)氣管黏膜產(chǎn)生的刺激?？谘始?xì)菌、微粒物質(zhì)和酸性胃內(nèi)容物誤入氣道是誘發(fā)吸入性肺炎的原因，在氣囊充氣情況下，以生理鹽水行口咽清潔，每日3～4次，可有效地消除口咽部細(xì)菌，防止細(xì)菌向下移行。

7.正確處理反流與誤吸：一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量反流，以生理鹽水反復(fù)沖洗。每次注入氣管內(nèi)5～10ml生理鹽水，2～3min后吸出，以清潔氣管內(nèi)異物。刺激病人咳嗽，咯出深部異物，無(wú)咳嗽反應(yīng)者，應(yīng)多次沖洗，及時(shí)吸凈。病人一旦出現(xiàn)大量反流現(xiàn)象應(yīng)立即右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣管內(nèi)異物，并抽盡胃內(nèi)容物。

小結(jié)

對(duì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)的患者，運(yùn)用正確有效的護(hù)理措施來(lái)預(yù)防食道反流，應(yīng)掌握鼻飼相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施，這樣就能在護(hù)理工作中減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人痛苦，縮短治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也提高了患者的生存質(zhì)量及治愈率。