陸明柳 田紅丹

貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 55000

進(jìn)展性腦梗死是指缺血性腦卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀較輕微，但漸進(jìn)性加重，指48小時(shí)內(nèi)仍不斷進(jìn)展直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［1］。其發(fā)病率占腦卒中患病率的30%，致殘率和病死率較高，且患者及家屬難以接受。探索急性腦梗塞病情進(jìn)展因素，減少神經(jīng)功能缺損有重要意義?，F(xiàn)將本文對(duì)92例進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2008年7月～2011年11月在我科收治92例進(jìn)展性腦梗死患者，其中男64例、女28例，年齡46～86歲，平均年齡 (61.5±13)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)如下:①年齡45～75歲;②臨床特征符合頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死;③發(fā)病時(shí)＜72小時(shí)，在醫(yī)生監(jiān)測(cè)下腦卒中原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在醫(yī)療干預(yù)下仍繼續(xù)加重者;④經(jīng)頭顱CT/MRI排除腦出血。

1.2 高危因素分析

1.2.1 高血壓患者血壓管理不良

相關(guān)資料表明90%的腦卒中歸因于高血壓，無(wú)論是缺血還是出血性腦卒中都與高血壓密切相關(guān)。92例進(jìn)展性腦梗死中58例高血壓病史，發(fā)生急性腦梗塞后血壓管理不規(guī)范，卒中發(fā)作24小時(shí)內(nèi)使用抗高血壓藥物且降壓目標(biāo)幅度較大有36例，對(duì)于發(fā)病24小時(shí)卒中患者，若血壓高于220/120mmHg使用或加用降壓藥，但應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎降壓，降壓幅度不超過10－20%，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)惡化征象［2］。

1.2.3 抗血小板藥物使用不規(guī)范

阿司匹林作為急性腦梗塞的常規(guī)治療，我院通常每日給100mg。但是在超急性期及特殊情況下 (如頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈支架手術(shù)或急性冠脈綜合征等)并沒有相應(yīng)作出調(diào)整，也沒有采取抗血小板聯(lián)合治療［3］。92例進(jìn)展性腦梗死中有81例阿司匹林每日100mg，11例氫氯吡格雷每日75mg。

1.2.4 高血糖管理不規(guī)范

急性腦梗死急性期血糖增高率為30%左右，即使采用目前最佳治療，在非糖尿病和糖尿病患者，高血糖在最初72小時(shí)內(nèi)會(huì)發(fā)生波動(dòng)，發(fā)生卒中后高血糖的非糖尿病患者結(jié)局更差。92例進(jìn)展性腦梗死中發(fā)生高血糖有30例，其中無(wú)糖尿病病史22例，說明急性期血糖監(jiān)測(cè)和管理非常重要。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理指導(dǎo)

應(yīng)鼓勵(lì)患者保持開朗心態(tài)，消除各種顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者若出現(xiàn)焦慮、憂郁情況，及時(shí)使用松弛治療并與心理醫(yī)師聯(lián)系及進(jìn)行早期心理康復(fù)治療，必要時(shí)使用藥物治療。

2.2 用藥指導(dǎo)

抗血小板藥要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，根據(jù)腦血管病防治指南，腦梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)抗血小板藥可以有如下方案:①阿司匹林300mg，24小時(shí)后每日100mg維持;②氫氯吡格雷150～300mg，阿司匹林100mg，以后每日氫氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg聯(lián)合用藥6天改為每日阿司匹林100mg維持。他汀類降脂藥物如阿托伐他汀發(fā)病3～12小時(shí)內(nèi)開始強(qiáng)化治療，每日40～80mg，一周后20mg維持。

2.3 偏癱 (功能鍛煉)

腦卒中急性期應(yīng)以搶救為主，但擺放肢體良好位置的早期介入，有助于抑制和減輕肢體痙攣的出現(xiàn)和發(fā)展，為下一步的功能鍛煉作準(zhǔn)備，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，減低致殘的目的。

2.4 吞咽障礙康復(fù)

急性期85%以上的吞咽障礙經(jīng)治療可恢復(fù)、減輕，故因積極進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

2.5 失語(yǔ)癥康復(fù)

告知病人:失語(yǔ)癥康復(fù)方法很多，簡(jiǎn)單易行。如刺激療法，即通過各種感官的言語(yǔ)刺激。

2.6 臥床者的護(hù)理

長(zhǎng)期臥床者，需預(yù)防肺炎、壓瘡、泌尿系感染，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，可采取以下措施加于預(yù)防:每間隔2小時(shí)協(xié)助患者翻身，部分存在吞咽障礙的患者注意進(jìn)食緩慢，保持口腔清潔，定時(shí)改變體位，保持會(huì)陰部清潔，注重室內(nèi)通風(fēng)衛(wèi)生整潔。

2.7 安全護(hù)理

行走時(shí)防跌傷，臥床時(shí)防墜床，床旁使用護(hù)欄，物品放置合理，以利于患者取放，危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)放，使用熱水，冷水時(shí)注意溫度，防燙傷凍傷，對(duì)生活自理能力下降者，加強(qiáng)看護(hù)。

3 效果評(píng)價(jià)

92例患者出院3個(gè)月后進(jìn)行隨訪，電話咨詢及復(fù)診。血壓控制在120－140/70－90mmhg48例，82.8%，空腹血糖 控 制 在 4.4 －6.1mmol/l9 例，占 69.2%，6.1—10.0mmol/l4例，占 30.8%，血脂降至正常 21例，占100%。進(jìn)行性腦梗死復(fù)發(fā)8例，占8.7%。

［1］夏秋欣.卒中單元護(hù)理與藥物治療.北京人民軍醫(yī)出版社.2007.1.81～83

［2］耿昱.徐安定.高山等，缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者的血壓管理.中國(guó)卒中雜志.2011.6.21～23

［3］李焰生.缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者的血脂管理.中國(guó)卒中雜志.2011.6.29～30