宋爾江

貴州省正安縣中醫(yī)院骨科，貴州 正安 563400

股骨轉子間骨折高發(fā)于老年患者，隨著老齡化人口的增多，發(fā)病率呈明顯上升趨勢。手術治療股骨轉子間骨折已經取得滿意的效果。但在實際應用中，也出現了髖內翻、頸縮、跛行、釘拔出、螺釘穿出股骨頭等問題。為此我們分析了2003年1月至2011年1月用動力髖螺釘 (DHS)治療的26例病例，意在觀察此方法治療股骨轉子間骨折的療效及并發(fā)癥，并探討治療經驗。

1 臨床資料

本組病例:男18例、女8例，年齡50～78歲，平均68歲。左側17例，右側9例，摔倒等低能量損傷20例，車禍等高能量損傷6例，骨折采用Evans－Jenson分型，IA型6例，IB型10例，IIA型5例，IIB型3例，III型2例。穩(wěn)定型16例，不穩(wěn)定型10例。全部病例均有不同程度的骨質疏松，合并糖尿病9例，高血壓病12例，慢性支氣管炎3例，術前常規(guī)下肢牽引并控制內科疾病，于傷后2～9天內手術，平均4天。

2 治療方法

選擇腰硬聯合麻醉或全麻，取仰臥及患側臀部墊高25°～30°，行股骨外側切口，顯露骨折部位，予手法復位，盡量解剖復位內側皮質或小粗隆處的骨折塊并用拉力螺釘固定，以大粗隆下緣股骨外側平小粗隆尖水平為進釘點，導針與股骨干呈135°角，經股骨頸中心透視下打入導針，導針距股骨頭軟骨面約1.0cm。然后按DHS安裝程序安裝，再于套筒釘上方約1cm處的大粗隆外側平行套筒擰入一枚粗細適宜的防旋松質骨螺釘，術后一周內做髖膝關節(jié)功能鍛煉，6周內行患肢部傷負重行走。3～4個月骨折愈合開始負重并逐步行走。

3 治療結果

全部病例均隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。除1例術后8個月死于其它原因外，其余骨折均骨性愈合。其中髖內翻1例，肢體短縮跛行3例，螺釘突出股骨頭1例，無感染病例。髖關節(jié)功能按黃公怡等提出的評定標準:優(yōu)，髖關節(jié)無痛、無畸形功能正常，良骨折愈合無畸形，髖關節(jié)偶有不適，功能略受影響，不影響生活，差，骨折愈合差，畸形持續(xù)疼痛，功能明顯受限，生活不能自理。本組優(yōu)17例，良7例，差2例，優(yōu)良率92.3﹪。

4 討論

股骨轉子間骨折既往因患者年齡大，又合并許多內科疾病，多采用非手術方法治療，雖最終獲得骨折愈合，但往往給患者帶來更重的并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎、髖內翻等，死亡率明顯增高。隨著醫(yī)療技術的提高，我們建議術前應全面充分地評估患者的病情及手術耐受程度，控制內科疾病，降低手術風險，力爭使患者平穩(wěn)地度過圍手術期和康復期并減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者生活質量。

決定股骨轉子間骨折骨固定成敗的因素有5個:骨骼質量、骨折類型 (骨折塊的數目和骨折塊的幾何形狀)、復位情況、所選擇的內固定 (器材的設計、合理性及安裝)、內固定的置入位置、良好的復位是手術成功的前提。術中牽引達到或接近解剖復位，后內側骨缺損是導致骨不愈合、髖內翻畸形的重要原因，小的骨塊復位后貼近骨折處可不予處理，但是對大的骨折塊一定要復位，用螺釘固定，再安放DHS。仍有骨質缺損的應植骨以重建股骨距支撐柱。術中在大粗隆部擰入一枚與滑動釘平行的松骨螺釘，以增強骨折防旋穩(wěn)定性。

股骨轉子間骨折術后掌握早期活動，晚負重的原側。負重的早晚主要取決于患者的體質、骨質量復位及固定的好壞，穩(wěn)定骨折、骨質指數高，可早期負重活動，相反，主張非負重性功能練習，拍片骨愈合良好后再負重行走。