張躍平

（吉林省大安市兩家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 大安 131301）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是農(nóng)村衛(wèi)生院臨床常見(jiàn)內(nèi)科急癥之一，處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。為提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診療水平，現(xiàn)將我院近年來(lái)收治的36例患者的臨床治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般情況

就診急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者共36例，男8例，女24例；年齡在15～65歲，平均32歲。

1.2 中毒程度與途徑

有機(jī)磷重度中毒19例，中度中毒20例，輕度中毒4例。口服中毒者34例，皮膚吸收2例。

1.3 治療方法

徹底清除尚未被吸收的毒物：口服中毒者，立即給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；皮膚吸收者，立即脫去污染衣物，用溫肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)。

膽堿醋酶復(fù)能藥物的應(yīng)用：肟類化合物能使被抑制的膽堿酶恢復(fù)活性，常用的藥物有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷和雙解磷，解磷定和氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷療效好，雙復(fù)磷對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏效果好。關(guān)于劑量，臨床上因復(fù)能劑無(wú)確切的療效標(biāo)準(zhǔn)，用藥差異很大，過(guò)量可導(dǎo)致呼吸中樞抑制與神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙。本院患者視輕、中、重中毒情況分別給予氯磷定首劑0.5～1.5g，加25%葡萄糖20mL緩慢靜推，以后視病情2～3h重復(fù)1次，6h如病情好轉(zhuǎn)停藥?；蛘呓o予解磷定首劑1.5g緩慢靜推，半小時(shí)癥狀如不緩解，再給予1.0g靜注，以后每半小時(shí)靜滴0.5g，6h延長(zhǎng)給藥時(shí)間。這樣既能使膽堿醋酶很快復(fù)活，又不會(huì)抑制呼吸中樞，使呼吸停止。

抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用：阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用。對(duì)毒蕈樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效。阿托品的應(yīng)用原則是早期、足量、維持治療。本院患者阿托品的具體用法為：首劑5～30mg，間隔時(shí)間10～30min，達(dá)到阿托品化時(shí)間為4～16h，阿托品化量最小25mg，最大850mg，維持阿托品治療7～14d。

2 結(jié) 果

痊愈33例，其中2例出現(xiàn)阿托品依賴現(xiàn)象。死亡3例，1例死于膽堿能危象，2例死于中間綜合征。

3 討 論

3.1 及時(shí)徹底地洗胃是口服農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵

本組患者入院時(shí)均給予徹底洗胃，為成功地?fù)尵然颊咂鸬搅岁P(guān)鍵的作用。及時(shí)徹底地洗胃，可以清除胃內(nèi)毒物，迅速阻斷胃腸黏膜的繼續(xù)吸收，控制血中有機(jī)磷毒物的濃度。一般認(rèn)為洗胃對(duì)已服用有機(jī)磷農(nóng)藥后6h內(nèi)最有效，但對(duì)服藥量過(guò)大者，即使超過(guò)了6h甚至24h也應(yīng)徹底洗胃，而后給予持續(xù)胃腸減壓4～6h，以繼續(xù)清除胃內(nèi)毒物，并可阻斷有機(jī)磷農(nóng)藥的肝腸循環(huán)，達(dá)到徹底阻斷機(jī)體有機(jī)磷農(nóng)藥的來(lái)源的目的。

3.2 正確認(rèn)識(shí)阿托品化的特征

阿托品化的特征表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、口干及皮膚干燥、顏面緋紅、煩躁不安、肺部啰音消失、心率加快、腸鳴音減弱、腸脹氣、尿潴留、意識(shí)障礙減輕。要全面分析上述癥狀，綜合考慮，防止誤診。

瞳孔擴(kuò)大是阿托品化的指征之一，是指有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者應(yīng)用足量阿托品后瞳孔擴(kuò)大并且不再縮小，對(duì)于嚴(yán)重的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴有腦水腫出現(xiàn)的瞳孔擴(kuò)大不應(yīng)做為阿托品化的指征。另外，眼部污染有機(jī)磷農(nóng)藥，即使達(dá)到阿托品化，瞳孔也不易擴(kuò)大。

心率增快是阿托品化的指征，但在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)也可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，這種心動(dòng)過(guò)速在應(yīng)用阿托品后即可減慢，可供與阿托品化鑒別。伴有腦水腫的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者可出現(xiàn)心率減慢，應(yīng)用阿托品后心率加快并不明顯，但用脫水劑后顱內(nèi)壓下降，心率增快表現(xiàn)為阿托品化，應(yīng)引起注意。另外，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴有心律失常時(shí)，在搶救時(shí)無(wú)論何種心律失常都不能根據(jù)心率的快慢來(lái)衡量是否達(dá)到阿托品化。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者經(jīng)過(guò)用阿托品后面色緋紅、皮膚干燥、肺部啰音消失為阿托品化的又一指征，但在重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者由于腦細(xì)胞中毒、代謝障礙、腦水腫，皮層中樞高度抑制呈昏迷狀態(tài)，從而使皮層下中樞失去對(duì)血管神經(jīng)的調(diào)解，使阿托品作用不敏感，雖經(jīng)大劑量阿托品的應(yīng)用，顏面皮膚并不潮紅，應(yīng)用脫水劑腦水腫消退后卻可使阿托品化，伴有肺部感染即使達(dá)到阿托品化肺部啰音也不消失。有機(jī)磷嚴(yán)重中毒則是昏迷、顏色發(fā)紺、全身肌肉震顫、呼吸衰竭、不躁動(dòng)、無(wú)腹脹。用阿托品出現(xiàn)躁動(dòng)不安、腸脹氣、尿潴留則為呵托品化的重要表現(xiàn)。

應(yīng)認(rèn)真觀察病情，綜合分析阿托品化的各項(xiàng)指征，防止阿托品過(guò)量或不足。

3.3 關(guān)于阿托品的用量

在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，應(yīng)用阿托品的原則是早期足量、反復(fù)給藥，盡管在用阿托品的劑量、途徑和方法上有一定的規(guī)律，但并不適用于每一個(gè)患者。阿托品的用量在個(gè)體之間有顯著差異，這與個(gè)體間神經(jīng)活動(dòng)和對(duì)阿托品的耐受量的不同有關(guān)。所以，阿托品的用量應(yīng)根據(jù)病情及個(gè)體差異調(diào)整劑量，而不是越大越好，否則易造成阿托品過(guò)量而中毒。

3.4 死亡原因分析

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多因家庭糾紛自尋短見(jiàn)而口服中毒，常因服用量過(guò)大或就診時(shí)間過(guò)晚導(dǎo)致死亡。1例患者就診時(shí)間超過(guò)10h，服藥量約為200mL，就診時(shí)呈昏迷狀態(tài)，表現(xiàn)為大汗、流涎、大小便失禁、心跳減慢、瞳孔針尖大小、四肢肌束振顫，急檢血膽堿酣酶8U，立即給予上述治療，患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，隨即出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭，立即加大阿托品用量，給予呼吸興奮劑，患者仍無(wú)明顯緩解，尚未達(dá)到阿托品化，即搶救無(wú)效死亡。

2例死于中間綜合征。中間綜合征是指在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)救治于中毒急性期癥狀消失后1～4d，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的，以部分腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉及呼吸肌力弱或麻痹為特征的一組臨床綜合征。本院患者2例在治療達(dá)阿托品化，病情基本穩(wěn)定時(shí)，突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳。立即給予吸氧治療，期間阿托品依據(jù)臨床癥狀調(diào)整作用，并輸新鮮血400mL，患者無(wú)明顯緩解，后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

3.5 關(guān)于阿托品依賴

阿托品依賴現(xiàn)象的主要臨床表現(xiàn)為精神狀態(tài)下降、皮膚出汗、分泌物增多、胸悶、心率減慢，類似有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳，但其程度要輕，而瞳孔變化及膽堿酯酶變化不大，也無(wú)N-受體興奮癥狀，如肌顫等。本住院患者2例在治療12d后停用阿托品時(shí)，出現(xiàn)上述癥狀。立即給予阿托品實(shí)驗(yàn)性治療，上述癥狀很快消失，以后逐漸減量。延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，直至停用阿托品而痊愈。

總之，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，主要是早期應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，并且根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整劑量。用藥劑量過(guò)大，可出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，用藥劑量過(guò)小，達(dá)不到治療效果。阿托品驟然停藥或減量過(guò)快，可出現(xiàn)阿托品依賴。當(dāng)出現(xiàn)中間綜合征時(shí)，要和中毒反跳做好鑒別，以免錯(cuò)誤治療，延誤病情，造成不可挽救后果。