吳紅英 王永紅 譚宇

(廣州市正骨醫(yī)院急癥科 廣州 510030)

肱骨近端骨折是上臂常見的骨折,可見于各年齡段人群,老年人因骨質(zhì)疏松而相多見[1]。因固定制動(dòng)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬粘連是骨折治療過程中不可避免的問題,而人體各大關(guān)節(jié)中肩關(guān)節(jié)損傷后發(fā)生僵硬粘連的概率是較大的[2]。我科對(duì)新鮮肱骨近端骨折行夾板加外展架固定,早期穴位按摩及功能鍛煉,取得良好效果。

1 臨床資料

病例組為2011年9～10月份在我科治療的新鮮肱骨近端骨折病人,共選取40例,其中男8例,女32例;年齡37～86歲,平均年齡66.9歲;右側(cè)16例,左側(cè)24例;主要方法為手法整復(fù)后夾板加外展架固定,3～5d復(fù)診1次。

2 結(jié)果

按尚天裕肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3],分為優(yōu)良可差4個(gè)等級(jí),具體為:優(yōu):前屈、外展、上舉及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)較健側(cè)差10～15°。良:外展、上舉或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)較健側(cè)差16～30°,前屈后伸正常?？?肩關(guān)節(jié)各方活動(dòng),旋轉(zhuǎn)較健側(cè)差31～60°。差:肩關(guān)節(jié)各方活動(dòng)較健側(cè)差6l度以上。治療效果:本組40例患者隨訪半年,骨折全部骨性愈合,患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù):優(yōu)29例;良8例;可2例;差1例;優(yōu)良率93%。

3 護(hù)理

(1)心理護(hù)理:首先應(yīng)緩解患者的恐慌情緒,骨折患者,特別是老年患者,因疼痛及活動(dòng)首先,會(huì)擔(dān)心骨折影響今后生活,護(hù)士應(yīng)安撫其情緒,解釋治療及康復(fù)過程,讓患者認(rèn)識(shí)到經(jīng)過治療是可以恢復(fù)大部分功能的,以樹立其信心。對(duì)在治療過程中可能出現(xiàn)的患肢瘀斑、腫脹、皮膚過敏及壓痕水泡等并發(fā)癥也要預(yù)先告知,讓患者有心理準(zhǔn)備,這也往往是避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。(2)固定包扎:采用4塊夾板固定,內(nèi)側(cè)板兩端用棉紗包裹,以防止擦傷皮膚,上端除內(nèi)側(cè)板外均超肩關(guān)節(jié),下端外側(cè)及后側(cè)板略超過肘關(guān)節(jié)。然后使用外展架使上肢保持一定外展及前屈角度,肘關(guān)節(jié)則不限制活動(dòng)。(3)過程護(hù)理:包扎固定完后,護(hù)理人員應(yīng)詢問患者是否有不適感覺,如感覺有明顯壓迫或患肢麻木、疼痛感,應(yīng)及時(shí)調(diào)整。在以后的換藥中,應(yīng)根據(jù)患肢的腫脹程度及時(shí)調(diào)整夾板松緊度,注意觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)及感覺。治療過程中若出現(xiàn)瘙癢或皮膚過敏,可用皮炎平外涂,出現(xiàn)水泡用注射器抽液后無菌紗布外敷。(4)按摩及功能鍛煉:早期:固定后第1周內(nèi),骨折尚未穩(wěn)定,疼痛較重,腫脹尚未消退,故以活動(dòng)肘關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端腕指關(guān)節(jié)為主。囑患者做握拳伸指及屈伸肘關(guān)節(jié)動(dòng)作,可促進(jìn)血液循環(huán),減輕腫脹及防止肌肉萎縮,避免肘關(guān)節(jié)的粘連僵硬。中期:第2～3周,患肢腫脹逐漸消退,疼痛減輕,骨折逐漸穩(wěn)定。此階段可在醫(yī)護(hù)人員輔助下做輕度肩關(guān)節(jié)活動(dòng),并輔以按摩,目的主要是早期行制動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng),以避免因長(zhǎng)期固定造成的關(guān)節(jié)僵硬。一般患者坐位,在一人扶住患肢,解下外展架及夾板,先以酒精清洗皮膚表面,尤其是腋下等出汗較多的部位,然后搽以活絡(luò)油并按摩肩關(guān)節(jié),先拿捏肩部肌肉,再按揉肩周重要穴位,包括:肩髃,肩髎,肩前,肩井,天宗等,動(dòng)作應(yīng)輕柔,以皮膚出現(xiàn)潮紅為度。結(jié)束后重新上夾板及外展架固定。第3周時(shí)除按摩外,開始輕度活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員扶住患肢,讓患者各方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié),再讓患肢自然下垂,前后內(nèi)外劃圈活動(dòng)。后期:第4～6周,此階段骨痂已形成,骨折基本達(dá)到臨床愈合,鍛煉的主要目的是增強(qiáng)肌力,增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。按摩松解同前,力度可較前加大。練習(xí)前屈功能,讓患者上肢靠在墻上,手指帶動(dòng)手臂逐漸向上做爬墻的動(dòng)作,盡量讓胸部貼到墻上。后伸,讓患者在健肢輔助下用患肢觸摸自己的肩胛骨。外展內(nèi)收,雙手平抓住一根木棍,做左右擺動(dòng)動(dòng)作。當(dāng)骨折已臨床愈合后,可解除夾板及外展架,囑患者每日在家練習(xí)上述動(dòng)作,每天上下午各一次。(5)飲食指導(dǎo):可按骨折三期辯證指導(dǎo)飲食。早期氣滯血瘀,飲食宜清淡,不可食肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品,推薦食療方:三七當(dāng)歸煲瘦肉。中期瘀血腫脹已消,宜攝入高營(yíng)養(yǎng),滋補(bǔ)之品,以和營(yíng)生新,促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。推薦食療方:接骨木煲豬骨湯。后期宜補(bǔ)益肝腎,鞏固骨痂,推薦食療方:杜仲豬腰煲雞。

4 體會(huì)

肱骨近端骨折包括外科頸、解剖頸、大結(jié)節(jié)等部位的骨折,常見于老年人。其中外科頸為肱骨松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交界部位,最易發(fā)生骨折。除了粉碎性等較嚴(yán)重的需要手術(shù)外,一般的肱骨近端骨折可采用保守治療。骨折發(fā)生后形成的血腫會(huì)與周圍軟組織發(fā)生黏連,加上長(zhǎng)時(shí)間固定肩關(guān)節(jié),導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬。骨折的保守治療無外乎是整復(fù),固定及功能鍛煉,但維持固定和早期功能鍛煉是一對(duì)矛盾,如何處理好這兩者的關(guān)系一直是個(gè)棘手的問題。筆者認(rèn)為骨折后2～4周是比較關(guān)鍵的一個(gè)時(shí)期,此時(shí)患者開始在醫(yī)務(wù)人員幫助下進(jìn)行小幅度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng),最容易引起骨折移位,而若錯(cuò)過中期的鍛煉機(jī)會(huì),到后期時(shí)關(guān)節(jié)粘連將不可避免。所以在中期鍛煉時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵循由輕到重,循序漸進(jìn)的原則,動(dòng)作輕柔緩慢,以患者無疼痛為度,此外還應(yīng)盡量每1～2次復(fù)診拍X片檢查,一旦出現(xiàn)移位及時(shí)糾正。穴位按摩有舒經(jīng)活絡(luò),疏通氣血作用,有助于解除關(guān)節(jié)粘連,減輕鍛煉時(shí)痛苦。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：756.

[2]張志強(qiáng).嚴(yán)重移位肱骨外科頸骨折42例治療體會(huì)[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)報(bào),2004,23(1):32～33.

[3]尚天裕,顧云伍.中西醫(yī)結(jié)合治療骨折經(jīng)驗(yàn)集[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1984：219.