王芳

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院延安里衛(wèi)生所 沈陽(yáng) 110016)

2011年7月,我院為1例頻發(fā)室早、短陣室速的患者行射頻消融術(shù),術(shù)中并發(fā)急性心包填塞,經(jīng)積極搶救和護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,65歲,因陣發(fā)性心悸8年,加重1周收治入院。入院時(shí)查體:體溫36.1℃,脈搏62次/min,呼吸18次/min,血壓134/63mmHg,心律不齊,每分鐘聞及15次早搏。心電圖示:頻發(fā)室早。動(dòng)態(tài)心電圖示:頻發(fā)室早、短陣室速,24h室早32246個(gè)(475次成對(duì)室早)、兩陣短陣室速。完善各項(xiàng)檢查,血、尿常規(guī)、肝、腎功能、凝血均正常。胸片及肝膽脾B超均示未見(jiàn)明顯異常。于7月12日行電生理檢查及射頻消融術(shù),電生理檢查示:右側(cè)流出道偏游離壁室性早搏。術(shù)中見(jiàn)心影搏動(dòng)減弱,考慮心包填塞,透視下緊急行心包穿刺,終止手術(shù),留置豬尾導(dǎo)管,抽出不凝血600mL,回輸500mL,反復(fù)心臟超聲提示少量心包積液,動(dòng)態(tài)觀察3h,積液量無(wú)明顯增加,患者無(wú)心悸、胸悶、氣短等不適主訴。血壓:160/90mmHg,心率80次/min,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清。雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好,送回CCU病房。13日拔出心包引流管?；颊卟∏榉€(wěn)定,醫(yī)生建議半年后再入院行室早射頻消融術(shù)?；颊哂?9日出院。

2 搶救及護(hù)理

2.1 搶救器材、藥品應(yīng)到位

術(shù)前應(yīng)備好各種搶救物品及藥品,如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、無(wú)菌心包穿刺包、無(wú)菌引流袋、氧氣、吸痰器、氣管插管、臨時(shí)起搏器、升壓藥等急救藥品及器械。

2.2 及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別急性心包填塞

術(shù)者的注意力經(jīng)常都集中在導(dǎo)管操作上,此時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化,如患者出現(xiàn)胸悶、氣急、大汗、面色蒼白、血壓偏低等癥狀,應(yīng)高度警惕,及時(shí)告訴醫(yī)生,即刻行床邊心臟超聲檢查,盡快確診是否出現(xiàn)急性心包填塞。

2.3 及時(shí)心包穿刺引流

一旦確診急性心包填塞,立即配合醫(yī)生行心包穿刺引流,解除心包填塞癥狀,改善血液動(dòng)力學(xué)。穿刺過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)做好以下配合:協(xié)助患者取正確體位,吸氧,囑其在穿刺過(guò)程中勿咳嗽及深呼吸,以免造成意外損傷;嚴(yán)密觀察患者面色、血壓、心率、心律、呼吸等病情變化,及時(shí)為醫(yī)生提供正確的病情動(dòng)態(tài)信息;準(zhǔn)確記錄引流量,觀察其顏色、性質(zhì)、保持引流管通暢。

2.4 快速輸液、輸血

術(shù)前應(yīng)選擇粗大血管建立靜脈通道,迅速補(bǔ)充血容量,維持有效循環(huán),升高血壓,同時(shí)急查血型及交叉配血,做好輸血的準(zhǔn)備工作,根據(jù)出血情況予以輸血。

2.5 停用抗凝藥物

停止使用肝素,對(duì)已使用肝素者,立即用魚(yú)精蛋白對(duì)抗,以減少出血。出血未止者,禁服阿司匹林等抗凝藥。

2.6 密切觀察病情

嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸頻率、血壓、心律、心率、尿量以及缺氧狀態(tài)的變化。如癥狀無(wú)明顯緩解或加重,要及時(shí)送外科手術(shù)治療。

2.7 一般護(hù)理

給予平臥位,要避免患者體位移動(dòng)。對(duì)直接在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行搶救與監(jiān)護(hù)的病人要注意保暖。因病情突然變化,患者常極度恐懼、緊張,要安慰患者,穩(wěn)定患者情緒。術(shù)后患者進(jìn)CCU病房,給予心電、血壓監(jiān)護(hù),吸氧,氧流量為4～6Lmin。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài),生命體征等變化。注意保持心包腔引流通暢,妥善固定,觀察記錄出血量、顏色、性質(zhì)。觀察穿刺處敷料是否干燥,有無(wú)滲血,滲液,保持敷料干燥清潔,每日給予局部消毒,更換敷料。觀察皮溫,足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。出血停止,拔除引流管后需絕對(duì)臥床3d,繼續(xù)監(jiān)護(hù)2～3d,遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察密切體溫變化,預(yù)防感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,協(xié)助其生活護(hù)理,給予低鹽、高蛋白,富含維生素易消化的流質(zhì),半流質(zhì)飲食,少食多餐。做好皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理。

3 護(hù)理體會(huì)

急性心包填塞是射頻消融術(shù)中很少見(jiàn)的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,病情兇險(xiǎn),若貽誤搶救,后果嚴(yán)重,需引起高度的警惕,而早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵。本例搶救成功的關(guān)鍵就在于早期判斷準(zhǔn)確并立即行心包穿刺引流,并留置引流袋數(shù)天觀察,胸腔B超確診心包腔內(nèi)再無(wú)積液后拔除導(dǎo)管。因此,在手術(shù)過(guò)程中護(hù)士應(yīng)做到術(shù)前熟悉病情;術(shù)中、術(shù)后密切觀察病情變化,及時(shí)采取有效救治手段。在搶救過(guò)程中急、快、準(zhǔn)的護(hù)理工作是提高搶救患者水平的關(guān)鍵。學(xué)習(xí)精湛的護(hù)理技術(shù),熟練各種搶救程序及用藥特點(diǎn),掌握各種搶救儀器的使用,確保儀器處于完好狀態(tài),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)救治患者,提高其生存質(zhì)量,降低患者死亡率。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:227～229.

[2]孔祥清.先天性心臟病介入治療[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003:25～26.