李盛華 孫鳳歧 宋 敏

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，臨床發(fā)病率5%，是造成腰腿痛的常見原因。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就介紹了腰痛的手法治療。古希臘《疾病的論述》中已經(jīng)應(yīng)用“坐骨神經(jīng)痛”這一名詞［1-2］。1934年Mixter和Barr提出“腰椎間盤突出癥”并認(rèn)定其成為產(chǎn)生“坐骨神經(jīng)痛”的主要原因以來，腰椎間盤突出癥便成為骨科常見病之一［3］。

1 病因病機(jī)

腰椎間盤突出癥是最常見的腰腿痛疾患，該病好發(fā)于20～50歲的青壯年，男女比例為4∶1。腰腿痛患者約占外科門診患者的50%，占骨科門診患者的70%左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診患者的20%左右。椎間盤是兩個(gè)椎體間的連接物，是構(gòu)成脊椎骨的負(fù)重關(guān)節(jié)。每個(gè)椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板3個(gè)部分組成，隨著年齡的增長以及不斷遭受擠壓、牽引、旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)等外力作用，椎間盤發(fā)生退化，髓核含水量逐漸減少失去彈性，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛或產(chǎn)生裂隙，這是內(nèi)因。在外力的作用下，如彎腰提取重物時(shí)，椎間盤后部壓力增加，容易發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核向后外側(cè)突出；少數(shù)患者腰部著涼后，肌肉張力增高，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓升高，促使已有退變的椎間盤突出?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》說“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腿痛”?？梢娡鈧惋L(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致椎間盤突出的外因，椎間盤突出癥之所以在腰部容易發(fā)生，是由于腰椎的負(fù)重量及活動(dòng)度較頸胸椎大，尤以腰4、5，腰5、骶1之間更易發(fā)生椎間盤突出，這幾點(diǎn)是全身應(yīng)力的中點(diǎn)，負(fù)重及活動(dòng)度最大。多數(shù)患者有不同程度的腰部外傷史，主要以腰部及下肢反射性疼痛為主，咳嗽、噴嚏、用力排便時(shí)，均可使神經(jīng)根緊張而加重癥狀，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動(dòng)作也使疼痛加劇，屈髖、屈膝臥床休息時(shí)疼痛減輕［4］，若突向椎管內(nèi)的髓核或纖維環(huán)碎片未壓迫神經(jīng)根時(shí)以腰痛為主，反之則以腿痛為主，受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚可出現(xiàn)感覺異常，早期多為皮膚過敏，繼而出現(xiàn)麻木或感覺減退［5］。

2 臨床分型

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。根據(jù)纖維環(huán)破裂及髓核突出的程度分為5型：纖維環(huán)環(huán)狀膨出，纖維環(huán)局限性膨出，椎間盤突出，椎間盤脫出，游離型椎間盤。根據(jù)突出的部位，臨床上將腰椎間盤突出癥分為3型：后外側(cè)突出，中央型突出，神經(jīng)孔內(nèi)突出。大部分患者保守治療有效，80%的患者可以得到緩解、改善，甚至治愈［6］。約有10%～18%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療［1］。1934年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Mixter和Barr首次用手術(shù)治愈腰椎間盤突出癥，迄今，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療史已達(dá)70多年。經(jīng)過大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，該病的診斷技術(shù)逐步完善，手術(shù)方式也有了很大的發(fā)展和創(chuàng)新［7］。

3 治療方法

腰椎間盤突出癥的治療方法甚多，診斷與治療均需要綜合考慮，應(yīng)用階梯療法治療腰椎間盤突出癥應(yīng)該是脊柱外科醫(yī)生必須掌握的一種方法。階梯療法系指針對各科疾病，在全面了解患者病情，熟悉掌握各種治療措施與方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的證候、分期分型特點(diǎn)，選擇規(guī)范化的、程序化的、遞進(jìn)性的、科學(xué)合理的治療方法。所謂腰椎間盤突出癥治療的階梯療法就是從保守治療—介入、微創(chuàng)治療—常規(guī)手術(shù)治療—非融合固定治療—融合固定治療的階梯式選擇。其中有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：首先越是高級階梯的治療創(chuàng)傷越大，對機(jī)體自然解剖狀態(tài)的干預(yù)越大；其次是每一高級階梯的治療都可作為對相鄰低階梯治療的補(bǔ)救措施，一個(gè)疾病具有如此多的治療方法，一方面顯示了人們的關(guān)注程度，另一方面也說明還有很多懸而未決的問題有待商討。如何針對病情，正確選擇治療方法，掌握好各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證以及他們的優(yōu)缺點(diǎn)，是臨床醫(yī)師必須高度重視的問題；現(xiàn)將階梯療法具體介紹如下。

第1臺(tái)階。保守治療腰椎間盤突出癥是經(jīng)典、有效、首選的治療方法，通過正規(guī)的保守治療，80%的患者可以得到緩解、改善、好轉(zhuǎn)，甚至治愈。治療包括：臥床休息、牽引、理療、阻滯治療、口服止痛藥或肌松劑，中醫(yī)學(xué)如推拿按摩、針法、灸法、針刀療法等［8］。適應(yīng)于病程短、癥狀輕，影像學(xué)檢查椎間盤突出范圍少、程度輕的患者；優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷極小，痛苦小，費(fèi)用低，適用于一些年老體弱的患者，患者也容易接受。缺點(diǎn)：見效較慢、療程較長、療效不穩(wěn)定，治療不徹底等［9］。

第2臺(tái)階。介入治療包括激光減壓術(shù)、射頻消融術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、臭氧消融術(shù)、膠原酶溶解術(shù)等療法［10］，適應(yīng)于保守治療無效或保守治療暫時(shí)有效但反復(fù)發(fā)作，伴有坐骨神經(jīng)痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙者［11］。優(yōu)點(diǎn)：不開刀、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性大，術(shù)后患者恢復(fù)快，既安全又方便。缺點(diǎn)：需住院治療，僅適用于輕、中度的局限性膨出或突出者［12］。

第3臺(tái)階。微創(chuàng)治療包括椎間盤鏡、椎間孔鏡等治療方法，適應(yīng)于輕到中度的單純包容性腰椎間盤突出［13］；優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、流血少、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不破壞椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)，不影響脊柱的穩(wěn)定性，而且近遠(yuǎn)期療效也不錯(cuò)。缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證等［14］。

第4臺(tái)階。常規(guī)手術(shù)包括半椎板切除、全椎板切除等手術(shù)，適應(yīng)于當(dāng)患者病情嚴(yán)重，無法借助前面所述方法治療時(shí)；優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥廣泛，療效顯著等。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，切口長、留有疤痕、且臥床時(shí)間長（3～6個(gè)月），盡管療效肯定，手術(shù)方法也在不斷改進(jìn)，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍然高，手術(shù)可能出現(xiàn)各種意外，不僅破壞了脊柱的穩(wěn)定性，還會(huì)留下慢性腰痛等后遺癥，術(shù)后癥狀完全緩解者僅占60%，15%患者有腰椎失紊綜合征發(fā)生［15］。

第5臺(tái)階。非融合技術(shù)與融合技術(shù)，非融合技術(shù)適用于腰椎不穩(wěn)定程度較輕的患者。常見的癥狀為雙下肢交替麻木、疼痛。鞍區(qū)麻木，大小便異常，變換體位時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀［16］。融合固定手術(shù)適用于腰椎間盤病變的終極治療，適用于同時(shí)存在腰椎不穩(wěn)、骨畸形、椎管嚴(yán)重狹窄需要廣泛減壓或存在嚴(yán)重滑脫的患者。優(yōu)點(diǎn)：安全有效，已成為治療脊柱退變性疾病、脊柱不穩(wěn)等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)：手術(shù)中被動(dòng)牽拉可疑不穩(wěn)定節(jié)段的棘突顯示病變椎板間活動(dòng)度較鄰近正常椎間隙活動(dòng)明顯增大，則是確定腰椎不穩(wěn)診斷的最終依據(jù)，腰椎間盤突出癥患者腰椎有潛在的不穩(wěn)定因素存在，手術(shù)極易使這種內(nèi)源性不穩(wěn)定加重，并且該手術(shù)成為前述各種治療方法的最終補(bǔ)救措施［17］。

4 結(jié) 語

目前國內(nèi)已全面開展以上5個(gè)臺(tái)階的各項(xiàng)療法，選擇腰椎間盤突出癥治療方法的核心問題是確定責(zé)任椎間盤，要從整個(gè)脊柱的功能改變和椎間盤局部病變兩方面去確認(rèn)，一定要結(jié)合病史、癥狀、體征和其他相關(guān)資料綜合判斷。治療方法各有優(yōu)點(diǎn)和局限性，應(yīng)最大限度保留脊柱整體穩(wěn)定，保留椎間盤結(jié)構(gòu)完整。腰椎間盤突出癥的具體治療要根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、影像學(xué)檢查顯示髓核突出的大小和位置、還要根據(jù)患者自身的條件來作出綜合的分析考慮，采用階梯療法治療腰椎間盤突出癥，遵循“能簡單不復(fù)雜，能無創(chuàng)不微創(chuàng)，能微創(chuàng)不開刀”、“先簡后繁”的治療原則，為患者提供最簡單、有效、安全、廉價(jià)的個(gè)性化診療方案。

［1］Morris JM.Biomechanics of the spine［J］.ArchSurg，1973，107（5）：418.

［2］姜秀國.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療適應(yīng)征的解析［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

［3］袁普衛(wèi)，周海哲，郝陽泉，等.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療技術(shù)進(jìn)展［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，26（3）：64-67.

［4］趙文海.中醫(yī)傷科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：267.

［5］石印玉.中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：459.

［6］徐光明，楊雍.綜合非手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥160例臨床報(bào)告［J］.頸腰痛雜志，2010，31（2）：131-132.

［7］任劍鋒.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療研究進(jìn)展［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12（1）：73-75.

［8］王鴻儒，楊曉梅.探討腰椎間盤突止癥保守療法的適應(yīng)癥［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（3）：28-29.

［9］黃巍峰，張曉麗.硬膜外封閉階梯治療腰椎間盤突出癥［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（3）：408-409.

［10］王專，侯偉光.腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療技術(shù)進(jìn)展［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（2）：209-211.

［11］孫海濤，關(guān)海文.聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥個(gè)體化選擇［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（11）：2960-2963.

［12］周子奎，陳寶菊，汪貴生，等.不同微創(chuàng)介入法治療腰椎間盤突出癥的比較研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（7）：486-488.

［13］焦峰，張強(qiáng)，紀(jì)玉清，等.后路顯微內(nèi)鏡椎間盤手術(shù)（MED）治療腰椎間盤突出癥［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（24）：252－253.

［14］秦愿軍，張戰(zhàn)和，商宇翔.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（1）：92-93.

［15］鄭君濤，祥玉，田慧中.518例腰椎間盤突出癥手術(shù)療效分析［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（10）：1254-1256.

［16］卓祥龍，胡建中，李兵，等.兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的療效比較［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（8）：908-912.

［17］王欽奮.腰椎間盤突出癥并腰椎同節(jié)段不穩(wěn)的手術(shù)治療研究［D］.福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2011.