朱慶東 張家軍 張家恒

（河南省信陽市第四人民醫(yī)院，464100）

雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折

朱慶東 張家軍 張家恒

（河南省信陽市第四人民醫(yī)院，464100）

股骨頸骨折是老年人最常見的髖部骨折，因老年人各臟器功能減退，且多具有合并癥，保守治療死亡率及致殘率較高。我院2004年10月～2009年9月采用髖關節(jié)后外側(cè)小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組36例，男15例，女21例。年齡68～89歲，平均74.5歲。頭下型19例，經(jīng)頸型11例，股骨頸基底部6例；骨折分型屬GardenⅡ型16例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。合并高血壓25例，冠心病20例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例，腦血管意外偏癱3例，糖尿病11例，老年癡呆3例。并存2種以上疾病10例。

治療方法

對各型股骨頸骨折入院后抬高患肢并行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，糾正肢體短縮移位，并請內(nèi)科會診，積極治療內(nèi)科疾病，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，降低手術(shù)風險，減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。高血壓患者血壓一般控制在150／90mmHg以下。糖尿病患者應用胰島素血糖控制在5.6～10.0mmol／L。貧血及心肺功能不全術(shù)前盡可能糾正。根據(jù)許學猛等［1］提出的術(shù)前手術(shù)耐受力評定，經(jīng)過積極治療得分均大于80分。術(shù)前備血400ml，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素。采取連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥體位，患側(cè)在上，髖關節(jié)后外側(cè)入路，切口起自大轉(zhuǎn)子下方3cm，沿股骨前緣向上經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端向后上方約5～7cm切開皮膚、皮下組織，電凝止血，縱行切開闊筋膜，顯露臀大肌并鈍性分離；顯露大轉(zhuǎn)子后緣以及梨狀窩，止點處0.5cm切斷部分外旋肌，不切斷股方肌，顯露關節(jié)囊，并“十”字切開關節(jié)囊。患肢屈髖屈膝并內(nèi)收內(nèi)旋，顯露骨折端，取出股骨頭，自小轉(zhuǎn)子近端1.5cm處斜行截斷股骨頸，用髓腔擴大器擴大髓腔，選擇與之匹配的假體柄，植入股骨柄假體，根據(jù)測量股骨頭的大小，選擇安裝適宜型號的假體頭，牽引復位，試行各方向的活動，確認關節(jié)穩(wěn)定后，沖洗，修復關節(jié)囊及部分外旋肌，關閉切口，常規(guī)放置引流管。術(shù)后患肢置于外展中立位，穿丁字鞋以防止術(shù)后患肢外旋，常規(guī)使用抗生素1周，術(shù)后72h拔除引流管，鼓勵患者盡早行股四頭肌主動和被動舒縮活動，防止雙下肢深靜脈血栓。根據(jù)患者疼痛情況，一般在3周后扶拐下地，逐漸棄拐，負重行走。

治療結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，均在術(shù)后3～6周下地行走，步態(tài)正常，隨訪時間0.5～3年，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)心肺疾病或髖關節(jié)脫位、深靜脈血栓形成等全身、局部并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)1例感染病例，復查X線片均示假體位置良好。功能按照Harris評分標準進行評估，優(yōu)良率為95%。

討論

股骨頸骨折是老年人常見病，多發(fā)病，對其治療的目的是減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高康復水平和老年患者生活質(zhì)量。造成老年股骨頸骨折死亡率增加的主要原因是患者不能下地行走，負重，失去正常的生活活動能力，長時間臥床易引起墜積性肺炎、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，以及原有疾病加重。過去傳統(tǒng)治療方法較多，但效果不理想，并發(fā)癥多。近年來，由于人工關節(jié)技術(shù)不斷改進和醫(yī)務人員水平不斷提高，人工半髖置換術(shù)越來越被老年患者及家屬所接受。由于老年患者體質(zhì)特殊，并發(fā)癥多，對手術(shù)及麻醉的耐受力差，手術(shù)風險也隨之增大，所以術(shù)前全面檢查及充分準備，把握手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇是至關重要的。采用小切口后外側(cè)入路既減少手術(shù)損傷，縮短手術(shù)時間，減少出血，又使髖關節(jié)顯露滿意，便于操作，從而降低手術(shù)風險?！笆弊智虚_的關節(jié)囊及部分外旋肌的修復以及術(shù)后患肢外展和穿防旋鞋對關節(jié)穩(wěn)定性有很重要的意義，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)1例髖關節(jié)脫位情況。雙極人工股骨頭的優(yōu)點是髖關節(jié)在中小范圍內(nèi)活動時主要由內(nèi)關節(jié)承擔，這樣明顯減少了假體對髖臼的磨損，由于有聚乙烯內(nèi)襯的存在，可起緩沖作用，吸收負重時的震蕩。以往對股骨頸骨折治療采用內(nèi)固定，雖然操作簡便，時間短，創(chuàng)傷小，但常需石膏外固定，患者長時間臥床易引起并發(fā)癥，而且容易發(fā)生骨不連和股骨頭缺血性壞死以及長期臥床導致骨量丟失，容易造成其他部位骨折。不選擇全髖置換其原因是手術(shù)創(chuàng)傷增大，需處理髖臼，時間長，出血多，高齡患者自身器官存在不同程度退變，合并有多種疾患，手術(shù)時間長，耐受性差，從而加大手術(shù)風險，所以采用小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折簡單、有效，迅速恢復髖關節(jié)功能，大大減少全身各系統(tǒng)的應激反應和手術(shù)的打擊，從而降低手術(shù)風險。

筆者認為，對高齡患者小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)在臨床應用時需注意以下幾點：①選擇合適病例。由于高齡患者合并其他疾病多，抵抗力差，圍手術(shù)期處理非常重要［2］，術(shù)前應做全面系統(tǒng)檢查，嚴格掌握手術(shù)禁忌證，請內(nèi)科會診，術(shù)前必須糾正和改善原發(fā)病。②麻醉科會診，選擇合理的麻醉及術(shù)中和術(shù)后生命體征的監(jiān)護。③要有良好的技術(shù)，精誠合作的團隊以及合適的手術(shù)器械。④術(shù)后康復期功能鍛煉的指導。⑤術(shù)后精心護理，從而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］許學猛，孔暢，許樹柴，等.高齡患者人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期應注意的問題探討（附77例分析）.實用醫(yī)學雜志，1997，13（3）：145－147.

［2］王興，李華兵，王義生.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡移位股骨骨折的療效觀察.中國矯形外科雜志，2009，17（10）：799－800.

2012－02－01）

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