王 香 張 蓉 楊興華

（河北省青縣人民醫(yī)院急診科，河北 青縣 062650）

口服中毒是自殺行為的主要方式，是基層醫(yī)院急診常見急癥。但是服毒自殺患者最突出的特點(diǎn)是強(qiáng)迫性就診，存在反抗、恐懼及羞怯等心理，極不配合搶救與治療[1]，為爭取搶救時(shí)間，往往實(shí)施強(qiáng)行洗胃，在洗胃過程中若約束不當(dāng)或操作不嫻熟很容易因患者反抗造成插胃管困難，或插入的胃管脫出甚至被拔出，這樣反復(fù)插管會(huì)引起鼻咽黏膜的損傷出血，另外還可引發(fā)窒息、胃穿孔、上消化道出血、嚴(yán)重呼吸心跳驟停等，另外還有可能因約束不當(dāng)發(fā)生差錯(cuò)、事故，引發(fā)不必要的麻煩。從2009年6月至2011年12月，我們對(duì)43例拒絕治療的服毒自殺患者在洗胃搶救過程中兩名護(hù)士配合，通過實(shí)施保護(hù)性約束、運(yùn)用嫻熟的洗胃技術(shù)、靈敏的思維，嚴(yán)密的觀察病情及預(yù)見性觀察，在減少并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊咦o(hù)理安全上取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共43例，男25例，女18例，年齡17～60歲，平均年齡28歲，中毒時(shí)間0.5～4小時(shí)。其中鎮(zhèn)靜藥中毒20例，農(nóng)藥中毒11例，感冒藥、止痛藥及不明藥物等過量12例。患者神志清楚，病情屬于輕、中度，均由家屬或朋友強(qiáng)行送至急診，對(duì)洗胃表示拒絕。經(jīng)我們護(hù)理人員的精心護(hù)理，均在5～60分鐘內(nèi)對(duì)同意或勉強(qiáng)同意或不同意的患者實(shí)施了洗胃。結(jié)果除4例出現(xiàn)鼻黏膜損傷出血，其余均未有洗胃并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 護(hù) 理

2.1 洗胃前護(hù)理

2.1.1 物品準(zhǔn)備

除了一般洗胃所需物品如牙墊、石蠟油、紗布、彎盤、50mL注射器、無菌手套及聽診器外，還應(yīng)注意，檢查洗胃機(jī)，確保功能良好，胃管選擇硬度中等以上、不易彎曲的胃管，洗胃液的總量10000～20000mL，溫度在25～38℃，還要備壓舌板、開口器、吸引器。

2.1.2 心理護(hù)理

密切關(guān)注患者的心態(tài)，了解自殺原因，針對(duì)性的心理護(hù)理[2]。護(hù)理是共性的，然而落實(shí)到每一個(gè)患者時(shí)，又具有個(gè)性[3]，護(hù)理人員應(yīng)換位思考，要注意患者談話中傳達(dá)的信息，不僅是言語表述的，還有語意中隱含的信息。此類患者多礙于面子，羞見親朋好友，害怕日后社會(huì)歧視，家人不寬容等因素，患者常常不肯順利接受治療，此時(shí)在家屬在理解、配合、支持的情況下，將可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，簽訂風(fēng)險(xiǎn)同意書[4]。

洗胃前全面評(píng)估患者，詢問患者有無洗胃禁忌證及既往史，做常規(guī)心電圖等來了解患者整體情況。

2.2 洗胃中護(hù)理

2.2.1 洗胃本身就是一種高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作，此時(shí)操作者更要具有高度的責(zé)任心，必須2人以上參與洗胃，分工明確、各負(fù)其責(zé)，并且密切配合。首先檢查患者口腔，如有義齒，應(yīng)在放置牙墊前取出來；患者取頭低腳高仰臥，一名助手護(hù)士站在患者頭端的右側(cè)，固定患者的頭部及牙墊，使患者頭偏向左側(cè)，以避免嘔吐時(shí)液體反流，發(fā)生誤吸；另一名護(hù)士進(jìn)行洗胃操作，其余家屬或護(hù)士約束患者的雙上肢及雙下肢。插胃管是非常專業(yè)、熟練度要求很高的操作，最好用雙手戴無菌手套后進(jìn)行操作，因?yàn)槭值闹苯痈杏X最靈敏，測(cè)量完長度后，要非常輕巧、柔和的順勢(shì)不停頓、一次成功，插管過程大約需要8s左右。一般是經(jīng)口下胃管，采用塑料口咬代替金屬開口器，插管時(shí)將口咬置于患者口腔內(nèi)，使上下頜牙置于口咬外部，胃管從主體的橢圓孔穿過[5]，避免患者緊咬牙關(guān)時(shí)，咬斷或咬死胃管。如果患者思想頑固，拒絕張口配合，牙關(guān)緊閉的，一般很難勸其張開，強(qiáng)行開口，開口器也不好使，而且容易損傷牙齦、口唇及舌，引起損傷出血[6]。遇此情況可從鼻腔插管，選擇稍細(xì)的胃管，型號(hào)在F18左右，用石蠟油潤滑至40cm處，選用2根棉簽，清潔雙側(cè)鼻孔，再將棉簽徐徐向內(nèi)靠近鼻中隔側(cè)，以順時(shí)針方向探測(cè)，插入深度約1/3～1/2棉簽的長度為宜，了解了鼻腔的位置、大小之后，立即退出，然后選用合適的一側(cè)置管。

2.2.2 給需要約束的拒絕洗胃的患者洗胃，需要豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。四肢的約束相對(duì)簡單，只要稍有些力氣的協(xié)助者（醫(yī)護(hù)人員或家屬）便能做到，最難最需要約束的便是患者的頭部，由于患者的強(qiáng)烈反抗，頭部不用力則固定不牢，出現(xiàn)左右擺動(dòng)，或抬起呈半坐位，或身體的上半身嚴(yán)重扭曲偏離洗胃的區(qū)域，使洗胃無法進(jìn)行，胃管也會(huì)隨之脫出；固定頭部用力過猛、過大，很容易使僵硬的頸部受到損傷，這可疏忽不得，因此頭部的約束及保護(hù)必須由專業(yè)的護(hù)士完成。操作洗胃的護(hù)士站于患者的頭端，約束頭部的護(hù)士站于患者頭的右側(cè)，將右手的掌部放在患者的右面部（使小魚際正好位于患者的右下頜），稍用力使患者的頭偏向左側(cè)，同時(shí)食指和拇指固定胃管，左手放在患者的右顳部，配合右手向前、下方用力，固定患者的頭部偏向左側(cè)，不給患者活動(dòng)的空間，患者的力氣也就無法使出，保證了洗胃安全。

2.2.3 對(duì)于不十分合作的患者，胃管容易盤曲在口中，在下胃管時(shí)應(yīng)注意鑒別；另外不十分合作的患者在插管過程中反應(yīng)較合作者劇烈，表現(xiàn)為劇烈嗆咳、惡心、呼吸困難，因此應(yīng)與胃管誤入氣管相區(qū)別：一是可通過插胃管時(shí)手感比較順暢、插入的深度符合入胃、由胃管引出胃內(nèi)容物等來迅速判斷胃管確在胃內(nèi)，二是休息片刻后，患者呼吸較前順暢，通過用注射器打氣，聽診胃部的氣過水聲來判斷胃管確在胃內(nèi)。當(dāng)確認(rèn)胃管在胃內(nèi)之后，再連接洗胃機(jī)，必須先“出胃”，之后再“進(jìn)胃”。

2.2.4 整個(gè)搶救過程中，護(hù)理人員不但要密切觀察患者的神志、血壓、脈搏、瞳孔的變化，還要通過察言觀色，來了解患者的心理，不斷進(jìn)行心理疏導(dǎo)及告知、指導(dǎo)，防止不合作或情緒不穩(wěn)定患者中途拔出胃管，或者躁動(dòng)時(shí)胃管自行脫出。最重要的是嚴(yán)密觀察洗胃的情況，注意有無洗胃并發(fā)癥的征象，因患者合作能力欠佳，所以有不適也不愿表達(dá)，給預(yù)見性護(hù)理帶來困難。

2.2.4.1 急性胃擴(kuò)張的預(yù)見性護(hù)理：在洗胃過程中，尤其注意嘔吐頻繁或胃內(nèi)有大量食物者，應(yīng)注意出入液的平衡，還要觀察并觸摸患者的上腹，避免胃潴留，從而防止急性胃擴(kuò)張的發(fā)生。

2.2.4.2 上消化道出血、胃穿孔的預(yù)見性護(hù)理：在洗胃過程中，應(yīng)注意胃管的長度，避免過長，損傷胃黏膜；觀察由胃管引出液的顏色，如果呈淺紅色，則很可能是胃黏膜的損傷出血，應(yīng)立即停止洗胃，通知醫(yī)生處理；如果引出液含有鮮紅的絲狀凝固的血，這時(shí)不必驚慌，可再試洗胃循環(huán)兩次，如果血色物消失，則很可能是在下胃管時(shí)損傷到鼻腔或咽部，致使出血沿食管進(jìn)胃后再被引出來。

2.2.4.3 誤吸、窒息的預(yù)見性護(hù)理：在洗胃過程中，患者嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停洗胃，并保證患者頭偏向一側(cè)，使嘔吐后的胃內(nèi)容物能及時(shí)排出，還要幫助及時(shí)清理口鼻呼吸道，聽呼吸音，不暢時(shí)鼓勵(lì)患者有效咳嗽。

2.3 洗胃后護(hù)理

測(cè)量患者的生命體征，了解病情及患者的感受，繼續(xù)做好患者的心理護(hù)理，設(shè)專人看護(hù)，時(shí)刻關(guān)注患者的心理，針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。

3 體 會(huì)

對(duì)拒絕洗胃的患者實(shí)施強(qiáng)行洗胃，更增加了洗胃的風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施約束時(shí)，①若約束過度可造成患者肢體損傷，尤其頭部甚是關(guān)鍵，約束不當(dāng)加之強(qiáng)用力，有造成患者頸椎損傷的嚴(yán)重危險(xiǎn)；②若約束無力對(duì)患者固定不牢，直接影響洗胃操作，首先是插管困難，另外洗胃過程中自行拔管、脫管情況較多，均降低了一次插管成功率，反復(fù)插管易損傷鼻、咽、食管黏膜，且容易引發(fā)嘔吐誤吸、窒息等并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此約束至關(guān)重要，約束必須適當(dāng)。

我們?cè)趯?duì)這43例服毒自殺拒絕洗胃的患者搶救護(hù)理過程中，至少由兩名以上?？谱o(hù)士相互協(xié)調(diào)配合，對(duì)實(shí)施洗胃操作的護(hù)士要求手法輕、快、穩(wěn)，掌握洗胃的病情觀察及預(yù)見性觀察，且有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，能提前預(yù)見、及時(shí)處理洗胃不良反應(yīng)。通過洗胃前有效評(píng)估，洗胃中適當(dāng)?shù)募s束及嚴(yán)密觀察病情，洗胃后心理疏導(dǎo)，有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了搶救成功率，同時(shí)降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，效果滿意。在此將我們的經(jīng)驗(yàn)與做法介紹給大家，希望能給大家?guī)韱⑹?，在工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，更好的搶救患者，服務(wù)于患者。

[1]尹昱昀.淺談服毒自殺患者的心理護(hù)理[J].中國護(hù)理雜志,2006,3(12):85-86.

[2]路俊瑩.淺談服毒患者的心理護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,8(15):686.

[3]曹素琴,張寶遠(yuǎn).58例服毒自殺患者洗胃的舒適護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(13):1686-1687.

[4]陳麗芳.加強(qiáng)急診風(fēng)險(xiǎn)管理防止護(hù)患糾紛發(fā)生[J].護(hù)理研究,2004,18(8):1392-1393.

[5]梁麗,候中麗,劉玉清,等.改進(jìn)胃管插管方法和插管長度對(duì)洗胃效果的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2005,2(5):33-34.

[6]羅玉彬.淺談服毒患者拒絕洗胃的心理護(hù)理[J].新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊,2008,7(3):79-80.